国医大师刘志明辨证施治重型与危重型新型冠状病毒肺炎的CT动态变化半定量分析

廖 翔 ，王 智，雷超奇，姚舜宇，史 珊，王 静，方继良，刘如秀

（1.湖南省湘潭市中心医院中西医结合科，湖南 湘潭 411100；2.中国中医科学院广安门医院ⓐ 放射科，ⓑ心血管科，ⓒ 药物临床试验机构办公室，北京 100053）

目前，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）已形成世界性大流行，成为国际公共卫生的紧急事件［1］。10%～20%的新冠肺炎为重型及危重型，如救治不力，将迅速出现急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至死亡［2］。目前，新冠肺炎常用抗病毒药物治疗，如克力芝、格瑞弗森等；部分采用瑞德西韦、抗疟药、止泻药、核酸合成抑制剂、恢复期患者的血清及中药等，但直今尚未研制出疗效确切的特异性抗病毒药物［3］。本研究收集的6例患者，在常规治疗效果欠佳、病情恶化后，由中国中医科学院广安门医院国医大师刘志明远程会诊（图1），采用化浊调肺方，辨证施治，均达到临床康复。现总结上述6例中药治疗前后的临床特征及CT动态变化，为新冠肺炎的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月28日至2月29日在湖南省湘潭市中心医院确诊的2例重型和4例危重型新冠肺炎患者，其中男2例，女4例，年龄37～67岁，平均（57.2±12.3）岁。从发病至首诊时间为1～10 d，住院时间18～24 d。服用中药时间5例在发病后7～11 d，1例在21 d。6例均经核酸检测为阳性，检测标准、分型标准均符合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》［4］，其中重型2例（例3、4），危重型4例（例1、2、5、6）。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT检查 采用Philips Brilliance 16 CT扫描仪。扫描参数：120 kV，100～250 mAs，螺距0.75～1.5，准直宽度0.625～5.0 mm，重建层厚2～5 mm。因住院病情变化及康复期复查，6例均行4～5次胸部CT检查。随访至2020年3月31日。

1.2.2 治疗方法 6例均采用标准化的新冠肺炎抗病毒药物克力芝、输氧、营养支持等一系列对症治疗，5例使用小剂量激素治疗。治疗1～2周后，效果均较差，病情恶化。刘老采用中药化浊调肺方治疗，辨证方法：气营同病，痰热阻肺，心肾阴脱；治疗原则：清解气营，清肺化痰，救阴敛阳。每3 d调方一次，直至出院后康复期继续中药治疗。

1.3 影像征象及病变范围半定量评估 结合既往病毒性肺炎文献［5-6］及新冠肺炎的影像特征，对影像征象及病变范围进行以下半定量评价：①观察的影像征象，有磨玻璃影、实变、磨玻璃样混合实变影、网格样改变、条索样改变和胸腔积液。对各个影像特征分别评价，若存在记为1分，若无则记为0分。②病变分布范围，肺内分为6区，左右各3区，又分为上中下3个区，上区为气管隆突上方区域，中区为气管隆突下至右侧肺下静脉区域，下区为右侧肺下静脉下区至膈顶。每个肺区根据病变范围评为0～4分，0分，无病变；1分，病变范围＜25%；2分，病变范围26%～50%；3分，病变范围51%～75%；4分，病变范围76%～100%。由2位放射科医师独立评估，结果不一致时，经讨论后统一评价。

图1 国医大师刘志明（左1）在北京给湘潭医院患者远程会诊

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0软件进行数据分析，对中药治疗前后肺部病变范围的半定量结果行Wilcoxon符号秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中药治疗前后临床表现及实验室检查变化 中药治疗前6例均发热，咳嗽4例，乏力、恶心各1例。2例白细胞、淋巴细胞计数低；2例氧分压＜93%；1例C反应蛋白高于正常值；3例出现呼吸困难，2例用无创呼吸机辅助呼吸，另1例病情较重，采用气管插管有创呼吸机治疗。中药治疗后，患者症状逐渐好转，1周左右症状明显改善，呼吸机撤除，3～10 d均临床痊愈出院；继续服用中药，直至康复，均未出现症状复发及核酸复阳现象。

2.2 中药治疗前后CT表现变化（表1，图2） 6例首次CT检查均有肺部异常，以磨玻璃样改变为主，随后逐渐出现肺实变，条索样改变逐渐增多，2例出现胸腔积液。6例病变呈双肺弥散性分布，主要分布在右肺中上区，然后是右下区，左侧中下区，左上区最少见。

中药治疗后1周左右CT示磨玻璃影及实变明显吸收，康复期表现为少许磨玻璃影改变及纤维条索状影。

6例治疗前全肺计分总分为（12.50±9.75）分，治疗后为（8.83±6.75）分，差异有统计学意义（P=0.041）。

3 讨论

目前针对重型及危重型新冠肺炎的推荐治疗方法是在常规抗病毒、吸氧等对症支持治疗基础上，积极防治并发症及预防继发感染，酌情短期加用糖皮质激素，并强烈推荐各地根据病情、当地气候特点及不同体质等辅以中药辨证治疗［4］。一项研究［7］证明，服用中药制剂的新冠肺炎患者死亡的风险仅为未服用患者的0.273（P＜0.05）；重型或危重型患者的死亡风险是非危重型的74倍。基于2003年中医药治疗非典型肺炎（也为一种冠状病毒感染）经验，中药可能在治疗新冠肺炎中有促进炎症吸收的作用，在其他治疗基础上加上中药治疗，可能具有一定优势。据最近国家中医药管理局初步统计，我国90%的新冠肺炎患者已行中医药治疗［8］。

表1 中药治疗前后6例新型冠状病毒肺炎的胸部CT表现评分（半定量结果）分

图2 男，67岁，咳嗽咳痰伴发热10 d，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）核酸检测阳性，诊断为危重型新冠肺炎，入院治疗，发病第12天第1次行CT；第13天开始使用激素退热，效果欠佳；第15天病危、呼吸困难，采用无创呼吸机治疗；第16天行第2次CT；第18天开始服用中药；第20天停用激素；第23天退热；第24天行第3次CT；第25天核酸转阴；第27天出院图2a，2b 第1次CT示右下肺大片较淡磨玻璃密度，左下肺病变较小图2c，2d 第2次CT示病变明显增多，大部分密度增高，呈混杂密度为主，部分实变，双肺中下区为著图2e，2f 第3次CT示病变明显减少，密度明显减低，少量实变，散在混杂密度、磨玻璃影伴索条影，右肺上区新发小实变图2g，2h 发病第52天康复期复查CT示大部分病变吸收好转，残留较淡的磨玻璃病变，少量条索影

本研究6例在国医大师刘志明远程会诊前，4例已进入病危状态，2例是病重状态，均属于气营同病，痰热阻肺，心肾阴脱。新冠肺炎属于“疫”病范畴，这6例发病时正处于早春时节，天气又寒又冷又湿，仝小林院士提出此次疫情当属“寒湿疫”［9］。刘志明根据“寒湿疫”理论，针对患者的临床症状和环境因素，选用化浊调肺的中药汤剂，清解气营，清肺化痰，救阴敛阳，改善了患者临床症状，使其达到临床康复。

文献［10-13］报道，普通型新冠肺炎CT主要表现为散在的磨玻璃影、实变影、磨玻璃与实变混杂密度影，部分磨玻璃影内可见网格状改变或小叶内间质增厚，少数伴淋巴结肿大、胸腔积液。黄璐等［14］发现重型及危重型新冠肺炎均表现为双肺病灶，重型以多发、斑片、混合密度灶为主；危重型病灶均为大于3 cm的多发混合密度病灶。本组影像表现与其基本相符。本研究着重分析患者服用中药前及服中药后1周左右的CT表现，发现治疗后双肺病变范围明显减小，2例胸腔积液较前减少。治疗前后肺部影像以磨玻璃影及混杂密度影多见，但病变整体范围呈缩小状态，出院继续中医药治疗后随诊复查CT，仅残留较淡的少量磨玻璃及纤维条索状影，提示在对症支持治疗的基础上，中药辨证论治后肺部病变明显吸收，中药可加快肺部病变吸收和改善临床症状。2例白细胞与淋巴细胞数目恢复正常，说明中药可提高患者免疫力，从而缩短病程、更快控制病情，降低了重型及危重型患者的死亡率。

综上所述，在对症支持治疗的基础上，加用中药辨证论治，可改善新冠肺炎患者的临床症状。CT发现短期内肺部炎性病变明显吸收，康复期仅残留少量病变，原因可能为中药发挥了整体调节作用，提高了患者的免疫力。但本研究例数尚少，中药治疗新冠肺炎确切有效还需进一步随机盲法对照的大样本临床研究。