宫腔镜电切术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗黏膜下子宫肌瘤伴不孕患者的对比研究

程亚丹

（河南省开封市妇产医院门诊手术室 开封475000）

数据显示， 我国黏膜下子宫肌瘤发病率高达15.0%，黏膜下子宫肌瘤可增加女性经期血量，延长出血时间，若治疗不及时或处理不当，随病情迁延，严重者可引发不孕，对患者生育需求造成了极大影响[1～2]。 开腹式子宫肌瘤剔除术是既往临床治疗黏膜下子宫肌瘤伴不孕首选方案，但存在创伤大、术后恢复时间长等缺陷，患者接受度较差。 近年来，随着医疗器械制造水平不断发展，宫腔镜因微创优势在妇科疾病临床治疗中得到广泛应用。 本研究选取我院收治的黏膜下子宫肌瘤伴不孕患者78 例为研究对象， 对比宫腔镜电切术（Transcervical Resection of Myoma, TCRM） 与腹腔镜子宫肌瘤剔除术（Laparoscopic Myomectomy, LM） 两种手术方法治疗黏膜下子宫肌瘤伴不孕患者的效果及安全性。 现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年1～12 月收治的黏膜下子宫肌瘤伴不孕患者78 例为研究对象，根据手术方案不同分为LM 组和TCRM 组， 各39 例。LM 组年龄23～36 岁，平均（29.15±2.37）岁；病程0.4～2.2 年， 平均（1.62±0.23） 年； 子宫肌瘤直径2.1～5.5 cm， 平均（4.07±0.54）cm； 体质量指数17.3～26.4 kg/m2，平均（22.78±1.35）kg/m2；疾病类型单发17 例，多发22 例。 TCRM 组年龄22～37 岁，平均（28.95±2.58）岁；病程0.5～2.4 年，平均（1.58±0.27）年；子宫肌瘤直径2.0～5.7 cm，平均（4.10±0.50） cm； 体 质 量 指 数17.5～26.8 kg/m2， 平 均（23.07±1.41）kg/m2；疾病类型单发19 例，多发20例。 两组一般资料（年龄、体质量指数、病程、疾病类型、子宫肌瘤直径）均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[3]中黏膜下子宫肌瘤诊断标准；经超声等影像学检查确诊为黏膜下子宫肌瘤；患者或家属知情并签署知情同意书。（2）排除标准：存在手术禁忌证；肌瘤距离浆膜层5.0 mm 及以下；配偶精子数量或质量异常；凝血机制紊乱或存在活动性出血；伴有内分泌系统或自身免疫系统疾病；存在肝、肾等重要脏器器质性病变；近12 个月内有类固醇激素药物使用史；继发性或原发性认知功能障碍、意识不清或精神行为异常。

1.3 治疗方法

1.3.1 LM 组 行LM。 常规消毒铺巾，取膀胱截石位，将举宫器置入，充分显露子宫肌瘤。 建立二氧化碳气腹（气压保持在1.60～1.86 kPa），置入腹腔镜，探查子宫肌瘤数量、直径等具体情况。 同时经肌瘤被膜注射2 U 垂体后叶素（国药准字H34022977）+10 U 缩宫素（国药准字H20053171）+5 ml 生理盐水。对瘤蒂细的浆膜下肌瘤实施电凝切割直接切除，瘤蒂较粗者则将假包膜切开，术后常规止血干预。

1.3.2 TCRM 组 行TCRM。 术前8 周口服米非司酮（国药准字H20051435），12.5 mg/d，并于月经彻底干净7 d 内进行手术。 术前72 h 擦洗阴道，2 次/d；术前120 min 口服400 μg 米索前列醇（国药准字H20094136）。连续硬膜外麻醉，促使膀胱充盈，扩张宫颈至10.0 cm，并应用葡萄糖溶液（5.0%）进行充分膨宫。 肌瘤脱出宫颈口且瘤蒂较细者，则应用卵圆钳旋转夹出瘤体，后使用电凝刀凝固残余部位；瘤蒂宽大且血管丰富者，先使用电凝刀对蒂部止血，后实施切除；肌瘤较大者，切割为碎块取出；无蒂且肿瘤深嵌于肌壁间者，则先分离子宫内黏膜与肌瘤包膜，沿表面使用环状电极依次切割，宫缩后使用环状电极切割。

1.4 观察指标 （1）对比两组围术期相关指标（手术用时、术中失血量、术后肛门排气时间、住院天数）。（2）统计两组不良反应（骶尾骨疼痛、下腹疼痛、经量过多）发生率。（3）随访6 个月，对比两组妊娠率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。 计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较 TCRM 组手术用时、术后肛门排气时间、住院天数较LM 组短，术中失血量较LM 组少（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组围术期相关指标比较（±s）

表1 两组围术期相关指标比较（±s）

住院天数（d）TCRM 组LM 组组别 n 手术用时（min）术中失血量（ml）术后肛门排气时间（h）39 39 t P 43.60±10.19 86.19±22.62 10.721＜0.001 29.41±6.75 86.47±16.68 19.803＜0.001 12.16±2.38 18.87±4.64 8.036＜0.001 3.79±1.08 5.37±1.94 4.444＜0.001

2.2 两组不良反应发生情况比较 TCRM 组不良反应发生率为5.13%， 低于LM 组的20.51%（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

2.3 两组妊娠率比较 随访6 个月，TCRM 组脱落1 例，LM 组脱落3 例。 TCRM 组妊娠率为78.95%（30/38），高于LM 组的55.56%（20/36），差异有统计学意义（χ2=4.616，P=0.032）。

3 讨论

近年来， 随着环境污染加重、 膳食结构发生改变、工作压力加大，我国黏膜下子宫肌瘤患病率呈明显上升趋势。黏膜下子宫肌瘤若未予以及时处理，可引发不孕症。 黏膜下子宫肌瘤伴不孕发生机制在于子宫肌瘤堵塞输卵管、宫颈管开口，造成宫腔变形，进而影响受精卵正常着床与子宫收缩， 干扰精子正常活动[4]。 因此及时采取有效治疗措施尤为必要。LM 具有创伤小优势，但手术用时长，自然流产率较高，无法满足患者生育需求。

TCRM 不仅能清除子宫肌瘤， 还能保留子宫完整性，减少术中出血量，且术前使用米非司酮，有利于降低子宫动静脉血流量，促进子宫肌瘤萎缩，减轻手术难度，减少子宫穿孔等并发症发生[5]。 本研究结果显示，TCRM 组手术用时、术后肛门排气时间、住院天数较LM 组短， 术中失血量较LM 组少（P＜0.05）。 提示与LM 治疗比较，TCRM 治疗黏膜下子宫肌瘤伴不孕患者，能有效减少术中失血量，缩短康复进程。 同时TCRM 还能维持浆膜层正常状态，降低盆腔粘连发生可能性，有助于提高妊娠率。刘娟弟等[6]的研究指出，与LM 比较，子宫壁间肌瘤患者行TCRM 治疗术中出血量较少， 首次妊娠时间较短。本研究中， 随访6 个月，TCRM 组妊娠率高于LM组（P＜0.05）。 说明与LM 治疗比较，TCRM 治疗黏膜下子宫肌瘤伴不孕患者能明显提高妊娠率。TCRM 组不良反应发生率低于LM 组（P＜0.05），可见与LM 治疗比较，TCRM 治疗不良反应较少，安全性较高。

在临床实际工作中，采用TCRM 治疗应注意以下几个方面：（1）严格掌握手术适应证与禁忌证，明确子宫肌瘤部位、数量及直径。（2）手术过程中切勿粗暴操作，钳夹子宫肌瘤时应减少过度牵拉，以防诱发子宫穿孔等严重并发症[7]。 综上所述，与腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗比较，宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤伴不孕患者能显著减少术中出血量，降低不良反应发生率，缩短康复进程，提高妊娠率。