微创肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌的可行性和有效性

唱宽，毛志刚，舒健

中国人民解放军北部战区空军医院心胸外科，辽宁 沈阳110042

肺癌的发病率和病死率均较高。随着计算机断层扫描（CT）技术的不断发展，对肺小结节、肺部磨玻璃样病变等的检出率明显提高[1]，早期手术切除率和成功率亦明显提高，对改善患者的远期预后具有积极意义[2]。目前，多种微创技术如电视胸腔镜手术（video‐assisted thoracoscopic surgery，VATS）[3‐4]、达芬奇机器人手术系统、全胸腔镜手术[5]以及3D胸腔镜系统的应用使肺叶切除术的创伤性更小，患者术后恢复更快。解剖性肺段切除术较肺叶切除术可实现更加精准的病灶切除[6‐7]。目前，肺段切除术的主要适应证是肿瘤局限于左上肺舌段、保留舌段的左肺上叶固有段、双肺下叶背段和双肺下叶基底段[8‐9]。基于此，本研究对VATS下肺段切除术和肺叶切除术在早期非小细胞肺癌（non‐small cell lung cancer，NSCLC）治疗中的应用效果进行比较，探讨最佳的适应证患者和规范的手术方式，以期为改善早期NSCLC患者的临床预后提供参考依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年10月至2017年10月于中国人民解放军北部战区空军医院首次诊断的早期NSCLC患者。纳入标准：①经胸部CT、引导穿刺或纤维支气管镜检查及病理确诊，TNM分期为I～ⅡA期；②周围型肺癌，肿瘤切缘距离肿瘤≥2 cm，直径≤2 cm；③无纵隔淋巴结肿大和远处转移病灶；④卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分≥80分；⑤临床资料完整。排除标准：①手术难度大，无法实现肺叶或肺段切除术；②肺部转移瘤，合并严重的心、肺等脏器功能障碍；③中央型肺癌；④肺功能指标无法分析。根据纳入和排除标准，本研究共纳入86例NSCLC患者。手术方式的选择和分组根据患者的具体影像学表现、基础肺功能以及手术医师的经验综合判断，更符合实际临床工作的安排，根据手术方式的不同将患者分为观察组（n=36）和对照组（n=50），其中，观察组行VATS肺段切除术，对照组行VATS肺叶切除术。两组患者的性别、年龄、TNM分期、病理类型、肿瘤最大径和肿瘤位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 手术方法

手术均由同一手术和护理团队根据标准手术流程完成。对照组行VATS肺叶切除术，观察组行VATS肺段切除术，具体步骤[10]：全身麻醉，双腔气管内插管，健侧卧位，健侧单肺通气。常规3孔操作法：于第7或8肋间腋中线作一长约1 cm的切口为置镜孔，于腋前线至腋中线第4或第5肋间作一长约3 cm的切口为主操作孔，于腋后线和肩胛下线之间与观察孔（腋中线第七肋间）同一水平作一长约1.5 cm的切口为辅助操作孔。肺叶切除术：在手术过程中进行单肺通气，首先探查肺叶，然后将其游离并解剖，并在胸腔镜检查的指导下切除肺叶病变。肺段切除术：对病灶肺段进行游离和解剖，肺段的动脉和静脉使用4号丝线结扎近心端，超声刀烧断远心端，或应用5 mm Hem‐o‐lok处理；较大直径的血管和肺段支气管使用胸腔镜直线型切割缝合器处理。确定靶段与邻近肺段的交界：靶段支气管夹闭后张肺，靶段所在肺叶膨胀后单肺通气，塌陷与充气的肺组织间形成界限，沿此界限使用直线切割缝合器切断。术中注意事项：①肿瘤切缘距离肿瘤＜2 cm、淋巴结阳性时应更改为肺叶切除术；②淋巴结清扫范围包括左侧第5～7、9～11和13组淋巴结，右侧第2、4、7、9～11和13组淋巴结；③靶段支气管及肺段附近应避免使用Hem‐o‐lok进行处理；④缝合或使用切割缝合器固定剩余肺段。无菌生理盐水冲洗胸腔并置入引流管，逐层缝合切口。对两组患者术后于适当的位置安放引流管。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术相关指标，包括手术成功率、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、淋巴结清扫组数和个数以及术后并发症发生率。并发症包括切口或肺部感染、支气管或胸膜瘘、胸腔出血、疼痛、肺漏气和心肺功能障碍。其中，切口出现红肿热痛伴脓性分泌物为切口感染；肺部CT示感染征象为肺部感染；支气管或胸膜瘘经肺部CT显示有窦道，肺外有积气；经胸部影像或引导穿刺有血性液体为胸腔出血；采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）对疼痛情况进行评估，＞3分表示存在临床疼痛；经胸部X线或CT显示肺组织受压为肺漏气；心肺功能检测值低于正常参考值或较术前降低至少10%为心肺功能障碍。

比较两组患者术后3个月的肺功能指标，包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one sec‐ond，FEV1）和肺一氧化碳弥散量（diffusion capacity of carbon monoxide of lung，DLCO）；采用日本美能MINATO肺功能检查仪AS‐507进行肺功能检查，由2名经验丰富的操作医师完成，首先正确引导和训练患者能根据指令完成吸气和呼气运动，结果真实、有效；每个患者间隔30 min检测2次，取平均值。对全部患者进行随访，记录患者的12个月无瘤生存期、复发率和总生存率，术后1、3、6、12个月定期进行胸部CT平扫和增强检查，评估肿瘤有无残留、复发或新发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan‐Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log‐rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

两组患者的手术成功率、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、淋巴结清扫组数和淋巴结清扫个数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者的手术相关指标

2.2 术后并发症发生情况的比较

观察组患者的术后并发症总发生率为11.1%（4/36），低于对照组的30.0%（15/50），差异有统计学意义（χ2=4.339，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的术后并发症发生情况

2.3 肺功能指标的比较

术后3个月，观察组患者的FVC、FEV1和DLCO值均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者肺功能指标的比较（± s）

表4 两组患者肺功能指标的比较（± s）

组别观察组（n=3 6）对照组（n=5 0）t值F V C（L）2.6±0.7 2.3±0.6 2.1 3 3 F E V 1（L）2.0±0.5 1.7±0.6 2.4 4 9 D L C O[m l/（k P a·s）]3.5±0.7 3.1±0.6 2.8 4 4 P值0.0 3 6 0.0 1 6 0.0 0 6

2.4 无瘤生存期、复发率和总生存率的比较

观察组患者的无瘤生存期为10.5个月，复发率为8.3%（3/36），总生存率为94.4%（34/36）。对照组患者的无瘤生存期为11.2个月，复发率为10.0%（5/50），总生存率为94.0%（47/50）。两组患者的无瘤生存期、复发率和总生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肺段是构成肺形态学和功能学的基本单位，是每分段支气管连同其分支部位的所有肺组织的总和。肺段切除术应从简单的舌段或背段做起，逐步扩展至其他肺段。手术难点在于准确判断靶段，可结合术前高分辨率CT成像及后处理技术[11]，术中应用无齿卵圆钳探查，找到靶段后可在肺表面电凝标记大致范围[12‐13]。关于靶段边界的确定，大多数学者采用肺段间静脉或肺充气与萎陷的界限[14]，也可采用吲哚菁绿法，白色区域为靶肺段[15]。肺段切除在支气管扩张和早期肺癌中的应用较多，VATS下完成肺段切除术，视野集中，有利于辨别和夹闭操作，避免损伤邻近组织[16]；清扫淋巴结的方法以钝性游离为主，配合超声刀和钛夹，可以较好地避免支气管或胸膜瘘的发生，保护肺功能[17]。

本研究分析了早期NSCLC患者行微创肺段切除术的可行性和预后情况，并与传统肺叶切除术进行比较，结果发现，两组患者的手术成功率、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、淋巴结清扫组数和淋巴结清扫个数比较，差异均无统计学意义，提示微创肺段切除术与微创肺叶切除术均是较安全的外科术式。VATS下完成肺段切除术具有视野清晰的特点，可准确分离靶肺段，有效止血，减少对周围组织的牵拉性损伤。

观察组患者的术后并发症发生率降低；术后3个月，观察组患者的FVC、FEV1和DLCO值均高于对照组（P＜0.05）。两组患者的无瘤生存期、复发率和总生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示肺段切除术较肺叶切除术的创伤更小，更有利于保护肺功能，在早期肺癌的治疗中有较好的可行性和有效性，有一定的推广价值。无论是肺段切除术还是肺叶切除术，完整切除肿瘤为首要原则[18]。在肺楔形切除术无法完整切除病灶时，肺段切除术可成为一种替代方法[19]。研究指出，肿瘤直径＜2 cm的肺癌中仍有20%～35%的肺门及纵隔淋巴结发生转移[20]。研究证实，VATS下肺段切除术可获得与开胸肺段切除术相当的淋巴结清扫效果[21]。也有研究提出，VATS肺段切除术可获得与肺叶切除术相当的淋巴结清扫效果[22]。有研究推荐行段、叶间、肺门及纵隔淋巴结清扫或系统性纵隔淋巴结采样，对于术中快速冰冻病理检查淋巴结阳性者，仍建议行肺叶切除术[23]。肺叶或肺段切除术对FVC的影响较小，而行肺段切除术患者的FEV1较行肺叶切除术的患者明显提高[24]。目前，国际有两项Ⅲ期临床多中心、前瞻性、随机研究对行肺段切除与行肺叶切除治疗的肿瘤直径≤2 cm的外周型肺癌患者的远期效果进行评价，结果发现该类肺癌患者肺段切除术后的生活质量明显改善[25‐26]。严格把握手术适应证，提高肺段切除的成功率，是改善早期NSCLC患者预后的重要因素。

综上所述，VATS下微创肺段切除术较肺叶切除术的创伤更小，有利于保护患者的肺功能，在早期肺癌的治疗中有较好的可行性和有效性，值得临床推广应用。但是，由于本研究纳入的样本量较小，随访时间较短，结果仍需进一步验证。