肝细胞肝癌免疫治疗的研究进展

罗倩，张玉宝

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科，哈尔滨150081

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占原发性肝癌的75%～85%，在全球最常见的癌症中居第六位，癌症相关性死亡中居第四位[1]。中国属于肝癌高发国家，新发病例约一半以上来自中国[2]。HCC的主要病因是乙型肝炎病毒（hepatitis B vi‐rus，HBV）或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎以及其他一些代谢性疾病。治疗方式主要有手术、肝移植、局部消融治疗、分子靶向治疗和全身系统化疗等，并逐步形成以手术为主的综合治疗模式。然而，这些治疗对于晚期HCC患者疗效并不理想[3]。HCC患者大多患有肝脏基础疾病，以上方法虽然可有效地治疗局部病灶，但复发风险仍然很高。近年来用于治疗晚期HCC患者的多种靶向药物相继出现，但总生存率（overall survival，OS）及客观缓解率（objective response rate，ORR）获益仍不乐观。因此，亟需与常规治疗机制不同的新型疗法改善HCC的预后，其中之一就是免疫疗法。肝脏是一个特殊的免疫耐受器官，可有效地逃避免疫应答，而免疫治疗可通过增强机体免疫反应，激发肿瘤特异性免疫，打破免疫耐受，重新激活免疫细胞，使其识别并杀伤肿瘤细胞。本文就HCC免疫治疗的现状及进展综述如下。

1 肿瘤疫苗疗法

肿瘤疫苗疗法是指将肿瘤细胞、肿瘤相关肽（tumor‐related antipeptide，TUMAP）、肿瘤相关抗原（tumor‐associated antigen，TAA）的表达基因等导入患者体内，通过激活效应T细胞以诱导和延续肿瘤特异性免疫反应，激活的效应T细胞可以特异性地降低肿瘤负荷并控制肿瘤复发。目前，用于HCC的肿瘤疫苗主要包括致敏树突状细胞（dendritic cell，DC）疫苗和多肽疫苗。

1.1 DC疫苗

DC在固有性免疫和适应性免疫中发挥着重要作用，是专业的抗原呈递细胞，可以识别、处理和传递TAA。Palmer等[4]进行的一项关于HepG2细胞裂解物致敏的DC疫苗的Ⅱ期临床试验，入组39例晚期HCC患者，受试者均未出现3～4级不良反应，其中25例可评估患者的疾病控制率（disease control rate，DCR）为28%，提示其对HCC具有良好的疗效。另一项研究显示，在分别用经肝动脉栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）和 TAE联合DC疫苗治疗的20例和13例HCC患者中，观察到联合治疗能够更有效地增强肿瘤特异性免疫反应，但两组的肿瘤复发率并无差异，这可能与HCC的免疫抑制微环境及目前DC疫苗缺乏特异性HCC靶标抗原有关[5]。Rizell等[6]近期发表的一项I期试验研究了在17例患者的肿瘤内注射ilixa‐dencel[由粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（granulo‐cyte macrophage colony stimulating factor，GM‐CSF）和白细胞介素‐4（interleukin‐4，IL‐4）致敏的促炎同种异体DC]作为单一疗法或与sorafenib联合使用。在15例可评估患者中，11例患者出现外周血中肿瘤特异性CD8+T细胞增加，提示受试者体内成功产生抗肿瘤免疫反应。

1.2 多肽疫苗

多肽疫苗利用TAA激活肿瘤特异性免疫系统，以诱导识别和杀死肿瘤细胞的特异性T细胞活化和增殖。目前用于HCC中的多肽疫苗的TAA主要包括甲胎蛋白（α‐fetoprotein，AFP）和磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3（glypican‐3，GPC3）。Nakagawa等[7]近期进行的一项关于AFP疫苗的I期临床试验，给予15例HCC患者皮下注射AFP衍生肽（AFP357和AFP403），观察到15例患者均未发生严重不良反应，其中4例患者检测到AFP357特异性CD8+T细胞，1例患者完全缓解（complete response，CR）。GPC3在高达80%的HCC中过表达，但在正常组织中不表达[8]。而且，在HCC患者中它的表达与预后呈负相关[9]。Sawada等[10]在33例晚期HCC患者中进行GPC3肽疫苗试验的I期研究表明，该疫苗耐受性良好，其中1例患者部分缓解（partial re‐sponse，PR），19例患者2个月内疾病稳定（stable disease，SD），提示多肽疫苗具有良好的免疫治疗作用。

2 过继性细胞疗法（adoptive cell therapy ，ACT）

ACT是指利用肿瘤患者自身免疫细胞，通过细胞因子刺激、体外培养或肿瘤抗原负载，使其中具有抗肿瘤活性的免疫细胞大量扩增，再回输至患者体内，增强细胞免疫功能。目前，研究较多的ACT有自然杀伤（natural killer，NK）细胞、细胞因子诱导杀伤细胞（cytokine‐induced killer cell，CIK）和嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor‐T cell，CAR‐T）等。

2.1 NK细胞

NK细胞在肝脏的先天性免疫细胞中占30%～50%[11]，负责呈递细胞毒性颗粒，分泌效应细胞因子，协同凋亡受体导致靶细胞凋亡，因此是宿主防御感染和肿瘤发展的重要组成部分。Ohira等[12]进行的一项关于NK细胞治疗的I期临床试验，入组14例接受肝移植的肝癌患者，结果显示患者外周血中NK细胞的细胞毒性增强并且未发生免疫相关不良事件。为提高NK细胞免疫疗法的特异性，已开展了一些对NK细胞进行基因修饰的研究，其中包括利用CAR‐T细胞，将CAR过继至NK细胞以提高其免疫效能。由于CAR‐NK细胞比CAR‐T细胞的寿命更短，因此降低了自身免疫和肿瘤转化的风险[13]。另外，相关的NK细胞免疫疗法对比sorafenib（NCT03563170）试验和NK细胞免疫疗法联合不可逆性电穿孔（irreversible electroporation，IRE）对比IRE单一疗法（NCT03008343）试验正在进行中，结果值得期待。

2.2 CIK细胞

CIK细胞疗法是指利用外周血单核细胞，与IL‐1、IL‐2、γ干扰素（interferon‐γ，IFN‐γ）和针对T细胞标记物CD3的单克隆抗体等细胞因子一起培养，使其具有显著肿瘤抑制作用。CIK细胞是具有不同T细胞抗原受体（T cell receptor，TCR）特异性效应细胞的异质细胞群（包括CD3+CD56+、CD3+CD56-和CD3-CD56+细胞），具有针对肿瘤细胞的非主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）限制的细胞毒活性。Pan等[14]进行的一项回顾性研究比较了单独手术治疗（206例患者）和手术后接受CIK细胞治疗（204例患者）的预后，结果显示CIK细胞治疗组患者的OS明显优于单独手术组（P=0.0007）。另外，Lee等[15]进行的一项Ⅲ期临床试验共纳入230例患者，研究CIK细胞治疗作为射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、经皮乙醇注射治疗或根治性手术切除后的辅助治疗，结果显示CIK细胞治疗组中位无复发生存期（median recurrence‐free survival，mRFS）延长了 14个月。一项关于亚洲HCC中CIK细胞治疗的系统综述和荟萃分析得出了相似结论，受试者的无复发生存期（recurrence‐free survival，RFS）得到了改善[16]。

2.3 CAR-T细胞

CAR‐T细胞是目前肿瘤ACT治疗的研究热点。CAR‐T细胞技术通过整合嵌合抗原基因修饰的T细胞靶向攻击肿瘤细胞。CAR可以特异性识别TAA，进而引起T细胞的活化和增殖[17]。HCC具有许多TAA，选择合适的靶抗原是免疫治疗成功的关键。目前，HCC相关CAR抗原主要包括GPC3、上皮细胞黏附分子以及病毒抗原等。其中GPC3是最常用于CAR‐T疗法的TAA[18‐20]。2017年美国临床肿瘤协会年会公布的一项I期临床试验表明，13例接受靶向GPC3的CAR‐T细胞治疗的HCC患者，其中2例患者实现了3年无瘤生存，这为之后以GPC3为靶点的CAR‐T治疗HCC的临床试验提供了依据。但目前CAR‐T在HCC中的应用证据尚不充分，仍需更多临床研究进一步验证其疗效及安全性。

3 免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor ，ICI）

ICI是近年发展最迅速的免疫治疗策略之一。免疫检查点是抑制免疫系统激活的重要节点，在肿瘤组织中免疫检查点受体通常表达上调，从而帮助肿瘤细胞逃避宿主的免疫监测。ICI可以阻断肿瘤诱导的免疫抑制状态，从而增强抗肿瘤免疫反应[21]。目前在HCC治疗中，ICI靶点主要包括程序性死亡受体‐1（programmed cell death 1，PDCD1，也称PD‐1）及其配体程序性死亡受体配体‐1（pro‐grammed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也称PD‐L1）和细胞毒性T淋巴细胞抗原‐4（cytotoxic T‐lymphocyte antigen‐4，CTLA‐4）。

3.1 PD- 1/PD-L 1抑制剂

PD‐1是一种表达于大多数免疫细胞表面的膜蛋白，这些免疫细胞主要包括CD8+T细胞、CD4+T细胞、NK细胞、调节性T细胞（regulatory cell，Treg）和骨髓来源的抑制性细胞（myeloid‐derived suppressor cell，MDSC）[22‐24]。PD‐1作为免疫检查点可与其两个配体PD‐L1和PD‐L2结合而传递TCR的共抑制信号，PD‐1的高表达促使CD8+T细胞效应功能丧失，并介导Treg细胞的分化和增殖，从而调节外周免疫耐受[23,25]。肿瘤细胞可以通过表达PD‐L1或PD‐L2介导自身的免疫逃逸。目前，在晚期HCC领域进行的多项ICI临床试验表明，PD‐1/PD‐L1抑制剂单药治疗的ORR可达10%～20%，而且安全可靠[26]，这为PD‐1抑制剂纳入晚期HCC治疗指南，并推荐作为HCC二线治疗提供了有力依据。

Nivolumab是一种人源化免疫球蛋白G4（im‐munoglobulin G4，IgG4）单克隆抗体，通过抑制PD‐1受体，从而恢复T细胞介导的抗肿瘤免疫反应。CheckMate 040是一项多中心、开放标签、非比较性、剂量递增及扩展研究，入组262例晚期HCC患者，I期研究结果显示ORR为15%～20%，尤其是DCR可达58%～64%。进一步随访发现，未接受sorafenib治疗的初治患者，使用nivolumab单药治疗后ORR为20%～23%，其中位总生存期（median overall survival，mOS）长达 28.6个月；而接受过sorafenib治疗的患者，nivolumab二线治疗的ORR为16%～19%，mOS也达15.6个月。鉴于此，2017年9月美国食品药品管理局（FDA）批准nivolumab用于HCC的二线治疗[27]。CheckMate 459（NCT02576509）是一项nivolumab对比sorafenib一线治疗晚期HCC的随机、多中心Ⅲ期临床研究，目前该研究已结束招募，期待结果的发布。

Pembrolizumab是另外一种靶向淋巴细胞PD‐1受体的IgG4同型抗体，已经用其作为单一疗法进行了类似的研究。一项Ⅱ期临床试验KEY‐NOTE240（NCT02702401）中，受试者ORR为17%（CR为1%，PR为16%），虽然73%的患者出现了治疗相关不良反应，但是3、4级不良反应发生率仅为24%和1%[28]。pembrolizumab也在2018年11月9日获得FAD批准用于晚期HCC的二线治疗。据文献报道，在一项纳入40例HCC患者的Ⅲ期临床试验中，给予所有受试者durvalumab单药治疗，结果显示患者ORR为10%，mOS为13.2个月[29]。由于PD‐1抑制剂在晚期肝癌患者中已取得一定的临床获益，且安全性良好，PD‐1抑制剂与其他疗法的联合治疗也成为研究热点。PD‐1/PD‐L1抑制剂联合血管内皮生长因子（vascular endothelial growth fac‐tor，VEGF）抑制剂（NCT03794440、NCT03713593、NCT03764293、NCT03434379）、PD‐1/PD‐L1抑制剂联合局部治疗或手术切除（NCT03847428、NCT03755739）等试验均已启动，有待进一步研究数据披露。

3.2 CTLA- 4抑制剂

CTLA‐4是另外一种膜结合分子，可以调控免疫应答。它与共刺激分子CD28结合，导致免疫调节细胞因子IL‐10分泌增加，而IL‐10正是调节性T细胞抑制免疫应答的关键[30‐31]。CTLA‐4 抑制剂是最早应用于临床的ICI。2011年，ipilimumab是首个获FDA批准的ICI。2013年，Sangro等[32]进行的一项关于晚期HCC患者接受CTLA‐4抑制剂tremelimumab的I期临床试验表明，受试者PR为17.6%，DCR为76.4%，疾病进展时间（time to prog‐ress，TTP）为6.48个月。值得注意的是，虽然45%的患者出现3～4级丙氨酸转氨酶（alanine amino‐transferase，ALT）升高，但大多出现在治疗第1个疗程，后续治疗中并未出现。目前由Abou‐Alfa GK牵头组织的“在不可切除的HCC受试者中评价durvalumab单药、durvalumab联合tremelimumab对比sorafenib作为一线治疗的随机、开放标签、国际多中心Ⅲ期研究”（HIMALAYA 研究，NCT03298451）正在进行中，期待免疫+免疫的联合模式能够带来预期的好结果。另外一项Ⅱ期研究观察了在sorafenib耐药的晚期HCC患者中使用tremelimumab联合局部治疗（TACE或RFA）的效果，结果显示19例患者中5例获得PR[33]。因此，ICI在晚期HCC的治疗中具有显著的有效性及可控的安全性。

4 小结

HCC具有免疫原性，且处于免疫抑制状态，因此，免疫疗法的应用对HCC的治疗发展具有重大意义。肝癌的免疫治疗正处于快速发展阶段，肿瘤疫苗、ACT、ICI等免疫疗法的安全性和有效性都已得到证实，但目前临床使用的免疫疗法较为单一且疗效有限，因此仍需加强联合治疗模式的研究。综上所述，免疫疗法为肝癌患者带来新的曙光，但仍需要更多研究促进HCC免疫治疗的发展。