经皮神经电刺激技术对全髋关节置换术后疼痛影响的临床研究

李伟 王保新 王凯 徐明涛 殷晗 贺新兵

（聊城市人民医院骨科，山东聊城 252000）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指经过一系列简单而有效的围手术期处理措施，减少手术创伤应激反应，减少术后并发症，减轻患者痛苦，缩短住院时间，从而提供高效率、高质量的医疗服务[1,2]。大量研究证实ERAS 能有效降低关节置换术后的并发症发生率，缩短住院时间，提高患者满意度[1-4]，良好的镇痛措施是实现关节置换ERAS的重要组成部分[5]。

多模式镇痛是关节置换术后镇痛的重要理念，随着技术的进步，多模式镇痛的内容和重点也在不断更新。传统多模式镇痛综合多种镇痛方式，但未关注阿片类药物的使用，而ERAS理念下的多模式镇痛不仅应注重镇痛效果，更要求减少阿片类药物的使用，从而减少恶心、呕吐、腹胀、便秘等阿片类药物的副作用。

经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS）技术是一种有效的非药物镇痛方式，相关文献证实TENS技术可有效控制多种急慢性疼痛，有效减少阿片类药物的使用，从而避免阿片类药物的副作用[6-8]。TENS 的作用机制尚不完全明确，其通过黏附在相应疼痛区域皮肤上的电极片释放适当强度的电流，考虑可能是刺激了感觉神经，从而激活阿片受体；也可能是激活了周围及中枢神经系统通路的脊髓和脑干抑制中心，从而减少痛觉敏化[9-11]。

已有较多文献证实TENS技术对全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）有良好的术后镇痛效果，不仅能有效减轻TKA术后疼痛，亦能有效减少围手术期阿片类药物的使用[12-14]。相关文献明确了TKA术中应用TENS技术的参数设置，为临床上规范应用TENS技术提供指导[15]。Lan等[16]的研究证实TENS技术可减少老年患者THA术后芬太尼的应用，但相关证据仍十分缺乏。本研究探讨TENS技术能否有效减轻THA术后疼痛，以及减少阿片类药物的使用。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：因骨关节炎或股骨头坏死拟行初次单侧THA。

排除标准：①术前检查提示心律失常的患者；②已安置心脏起搏器的患者；③癫痫患者；④有明确皮肤异物过敏史者；⑤手术部位局部皮肤感觉异常者。

1.2 研究对象

本研究拟定样本量为100例。根据上述标准，前瞻性纳入2018年10月至2019年3月因骨关节炎或股骨头坏死拟行初次单侧THA 的100 例患者。本研究采用信封法进行随机分组，对所有患者、医师及统计人员均采取盲法。TENS 组和对照组各50 例，性别、年龄、体重指数（body mass index,BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.3 治疗方法

本研究所有THA均由两位关节外科高年资医师独立完成，手术采用后外侧入路，假体均采用生物型非骨水泥假体。两组患者的基本镇痛方案均为术前2 d 开始应用塞来昔布200 mg，每日2 次，直至出院，补救镇痛药物为哌替啶50 mg 肌注。TENS 组TENS应用方案如下：THA术后第1日清晨拔除引流管后开始应用TENS 仪器（威海众恒医疗设备有限公司，型号ZZ-300），每次40 min，每日2 次直至出院；电流强度为患者感觉舒适但所能耐受的最大强度，不同患者间有所不同，波动于15～40 mA；电流频率设置为100 Hz；4 个电极片（每个约5 cm×5 cm）分别对称贴附于手术切口四周（图1）。对照组按同样时间应用，但在电极上以塑料片阻隔，使之不产生电流。

表1 两组患者一般资料比较（n=50）

图1 TENS仪器使用示意图

1.4 观察指标

①术后24 h、术后48 h、术后72 h、术后1 周及术后2 周时，患者静息及活动的视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）；②住院期间补救药物哌替啶的使用率；③可能出现的TENS 相关不良事件发生率，包括局部皮肤瘙痒、水泡、心律失常、癫痫[12-15]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。数据经统计学分析均符合正态分布，以表示，采取t检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均完成住院期间的数据收集。TENS组4例和对照组3例于术后随访2周后失随访。

2.1 静息和活动VAS评分

两组术前、术后24 h、术后48 h、术后72 h、术后1周及术后2周的静息VAS评分比较，差异均无统计学意义；术后24 h 及术后48 h，对照组患者活动VAS 评分明显高于TENS 组，差异有统计学意义（P=0.024,0.027），术前、术后72 h、术后1 周及术后2 周活动VAS评分比较，差异无统计学意义。详见表2。

表2 两组患者静息和活动VAS评分比较（n=50，，分）

表2 两组患者静息和活动VAS评分比较（n=50，，分）

2.2 镇痛补救药物使用情况

住院期间，TENS 组的镇痛补救药物（哌替啶）使用率为42.0%（21/50），对照组为62.0%（31/50），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 不良事件发生情况

两组患者住院期间均未发生局部皮肤瘙痒、水泡、心律失常、癫痫等TENS相关不良反应。

3 讨论

THA术后疼痛一直是关节外科医师持续关注并致力解决的问题[17]。尽管各种镇痛药物能有效缓解髋、膝关节术后疼痛，但相关药物，尤其是阿片类药物不可避免地会出现恶心、呕吐、腹胀、便秘等药物副作用。

近年来，包括局部浸润镇痛、区域神经阻滞的局部药物镇痛，以及包括TENS在内的多种非药物镇痛技术的发展，极大丰富了关节置换围手术期的镇痛方法，这些技术的最大优势在于有效镇痛的同时明显减少或不存在镇痛药物的全身吸收，减少药物不良反应。TENS 为一种非药物的辅助镇痛技术，在TKA 中应用已有较多报道。已有较多文献证实其能有效减少TKA 术后疼痛，并能有效减少术后阿片类药物的应用[12-14]。对于THA 而言，TENS 技术能有效减少老年THA 患者的术后芬太尼用量，但对术后疼痛评分无明显影响[16]。本研究结果显示TENS技术可有效减少THA 术后补救药物哌替啶的使用，同时有效减轻术后24 h 及术后48 h 的活动痛，但这种镇痛效果至术后72 h已不明显。

TENS 技术的镇痛效果与其参数设置明显相关。目前观点认为其电流设置必须达到一定强度，即让患者感觉强烈但舒适[12-14]，或达到患者所能承受的最大强度[18,19]。若强度不足则无法起到有效的镇痛作用[20]。根据文献报道，患者所能承受的最大电流强度为15～40 mA[15]。此外，电流频率也可能对镇痛效果有明显影响，应设置为70～150 Hz，至少大于25 Hz。一般在手术结束后或术后第1 日开始应用，每日2～3次，每次30 min～1 h[12-15,18,19]。值得注意的是，电极片是否贴附于手术切口周围穴位可能对镇痛效果有所影响[16]，值得进一步研究。

就安全性而言，15～40 mA 的电流并不会对人体产生任何损害，相关文献及本研究均证实TENS技术的安全性良好，两组患者均未出现任何相关不良事件。包括本研究在内，目前相关研究均排除了包括安置心脏起搏器患者、癫痫患者在内的电刺激可能诱发原有疾病发作的患者，TENS 技术在此类患者中使用的安全性尚不得而知。

本研究为前瞻性随机对照研究，尽管采用了盲法，但由于对照组并未进行电刺激，患者可能因此推测其分组，从而对结果造成一定偏倚。

综上，本研究初步证实TENS技术可有效减轻THA患者术后24 h及术后48 h的活动痛，并减少镇痛补救药物的使用，是一种安全有效的THA辅助镇痛技术。