手术前后血流流变学、血流动力学参数变化对全髋关节置换术后管理的指导价值

李晓龙 苏振炎 张益宏 姬健钧

（开封市中心医院骨科二病区，河南开封 475000）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）可有效缓解髋关节疼痛、改善功能障碍，提高生活质量[1,2]。但是THA的手术过程复杂、创伤大，且手术人群多为身体机能差、合并症多的老年患者，因此增加了THA的术后管理难度。假体周围骨折、恶心呕吐、感染、下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT等术后并发症显著延长THA术后的平均住院时间。我国THA术后平均住院时间为（13.1±3.5）d[3]，显著长于欧美国家的（5.3±1.6）d[4]。DVT是THA术后最常见的并发症[5]，如何预测DVT发生对THA术后管理尤为重要。近年来，临床上寻找了多种指标来预测DVT 的发生，但受患者自身纤溶系统和凝血系统之间的差异影响[6]，指标的特异度和灵敏度均不高。监测患者自身血流流变学、血流动力学参数变化可以避免自身纤溶系统和凝血系统带来的影响，更好地反映了血液状态和静脉血流速度。本研究通过动态监测THA术前及术后血流流变学、血流动力学参数，从而指导THA术后管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①术前肝、肾、心、肺等脏器功能无明显异常；②术前2 周内未使用抗凝类药物；③美国医师协会麻醉分级（American Society of Anesthesiolo⁃gists,ASA）为Ⅰ级或Ⅱ级；④术前红细胞压积（hema⁃tocrit,HCT）＞35%；⑤临床资料完整。

排除标准：①恶性肿瘤者；②血液系统疾病者；③长期服用免疫抑制剂者；④纤维蛋白溶解异常、纤维蛋白原异常、血栓抑制剂缺乏等先天性高凝状态者；⑤经超声或相关检查提示术前存在静脉血栓或静脉曲张的患者。

1.2 研究对象

依据纳入和排除标准，前瞻性选择2017 年1 月至2018 年12 月开封市中心医院行THA 治疗的61 例患者。其中男29 例，女32 例，年龄62～78 岁，平均年龄（69.5±8.5）岁。本研究经开封市中心医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.3 监测方法及观察指标

1.3.1 血流动力学参数监测：采用多功能监护仪（贵州贝森特医疗科技有限公司，型号：BeneView T5）动态监测所有患者术前、术后1 h 及术后1 d 的平均动脉压（mean artery pressure,MAP）、心率（heart rare,HR)、中心静脉压（central venous pressure,CVP）。

1.3.2 血流流变学参数监测：所有入组患者术前、术后1 h、术后1 d 分别抽取静脉血4 ml，采用全自动血液流变仪（泰安市康宇医疗器械有限公司，型号：HF5000）检测纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）、HCT、红细胞聚集指数、血浆黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度等。

1.3.3 术后DVT 情况及分组：根据患者术后的临床症状、血清D-二聚体、超声检查等相关检查指标，判断患者术后是否出现DVT，将发生DVT 的患者纳入DVT组，未发生DVT的患者纳入非DVT组。

1.3.4 观察指标：记录DVT 组及非DVT 组患者术前、术后1 h、术后1 d 的血流流变学及血流动力学参数，计算各时间点之间的变化幅度（△1=术后1 h-术前，△2=术后1 d-术前，△3=术后1 d-术后1 h）。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析均符合正态分布，以表示，采用t检验进行比较；率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况

61例患者THA术后围手术期内24例（39.3%）出现DVT，37 例（60.7%）未出现DVT。两组患者的性别、年龄、ASA 分级、体重指数（body mass index,BMI）、术中失血量、术中输液量、术中输血量以及手术时间的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 两组的血流动力学参数

DVT组术前、术后1 h、术后1 d的MAP、HR、CVP与非DVT 组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。DVT 组及非DVT 组术后1 h、术后1 d 的MAP、HR、CVP 与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。DVT组MAP、HR、CVP的△1、△2、△3与非DVT组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3 两组的血流流变学参数

DVT组术前、术后1 h、术后1 d的FIB、HCT、红细胞聚集指数、血浆黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度与非DVT组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。DVT组及非DVT组术后1 h、术后1 d的FIB、HCT、红细胞聚集指数、血浆黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。DVT 组FIB、HCT、红细胞聚集指数、血浆黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度的△1、△2、△3 与非DVT 组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

3 讨论

DVT作为THA术后的常见并发症，容易引发致死性肺栓塞[7,8]。本研究发现THA围手术期出现DVT的比率为39.3%，大多无明显临床症状，主要以D-二聚体升高及超声检查所发现，与既往研究结果一致[8,9]。有报道显示高龄、合并糖尿病、BMI较高、麻醉方式、饮酒、吸烟等是DVT的高危因素[10-15]，但仍未形成统一共识。

本研究发现DVT组与非DVT组患者在年龄、BMI、手术时间等因素的差异均不具有统计学意义（P＞0.05）。而DVT 组及非DVT 组术后1 h、术后1 d 的MAP、HR、CVP、FIB、HCT、红细胞聚集指数、血浆黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明THA术后患者均出现一定程度的血液黏稠度增加、血流速度缓滞现象。导致这一现象的原因可能与THA手术过程复杂有关，因为手术创伤大，需要使用麻醉类药物，术后需要卧床休息，而术后长时间卧床休息会导致下肢血液循环变缓，进而激活纤溶系统和凝血系统，增加血液黏稠度，使血液处于高凝状态[16]。血液高凝状态和静脉血流滞缓也是DVT的两个主要原因[16,17]。本研究发现DVT 组和非DVT 组在术前、术后1 h 和术后1 d 的MAP、HR、CVP、FIB、HCT、红细胞聚集指数、血浆黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可能是纳入对象自身的纤溶系统和凝血系统存在差异，以及纳入病例数偏少对结果产生一定影响。为规避患者纤溶系统和凝血系统之间差异，对术前、术后1 h、术后1 d 的MAP、HR、CVP、FIB、HCT、红细胞聚集指数、血浆黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度进行差值分析，结果发现DVT 组与非DVT 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），可见DVT组患者THA术后的血流动力学、血流流变学等指标较术前改变幅度较大，且术后1 d内仍未能有效缓解或者仍持续改变者，更容易出现DVT，说明这类患者的自身纤溶系统和凝血系统对麻醉类药物、手术应激、长期卧床等因素反应更加敏感。

表2 两组患者血流动力学参数比较（）

表2 两组患者血流动力学参数比较（）

注：△与术前比较，P＜0.05；▲与非DVT组比较，P＜0.05

表3 两组患者血流流变学参数比较（）

表3 两组患者血流流变学参数比较（）

注：△与术前比较，P＜0.05；▲与非DVT组比较，P＜0.05

对于血液黏稠度、血流速度较术前改变幅度较大者或改变幅度仍在进一步扩大者，必要时应采取有效的干预措施：①借助重力原理，协助患者进行适当的抬腿训练（双下肢抬高）、下肢屈伸运动、股四头肌收缩运动、踝泵运动等，促使下肢静脉血液回流，降低DVT风险；②进行双下肢向心按摩，同时采取小腿-大腿静脉泵、空气波压力治疗仪等加压方式来改善患者下肢的血液淤滞现象[18]；③睡觉时穿上医用弹力袜（有压力阶梯），促使其血液循环，降低血栓发生概率；④定期测量患肢皮温和周径，询问患者主观感受，根据病情，适当采用低分子肝素钠、利伐沙班等相关抗凝类药物进行抗血栓治疗[19,20]。

综上，THA术后患者均会出现一定程度的血液黏稠度增加、血流速度缓滞现象。需要密切关注THA术后血液黏稠度、血流速度较术前改变幅度较大者或改变幅度仍在进一步扩大者，必要时应采取有效干预措施。