倒“V”复合截骨术治疗成人肘关节内翻畸形疗效分析

林向全 杨志 李超雄 郑忠*

（1.厦门大学附属福州第二医院骨科，福州 350007；2.福建中医药大学研究生院，福州 350122）

肘关节畸形是肱骨髁上骨折的常见并发症，发生率10%～50%[1]，肘关节畸形不仅在外观上存在异常，还可能影响肘关节肌肉的力臂，造成局部肌肉纤维走行改变[2]，进而引起局部疼痛或关节不稳定。肘关节畸形可导致肘关节不稳定，尺神经麻痹可能，需要手术矫正。目前肘关节畸形多采用楔形截骨矫形治疗，而该方法有矫正后存在“台阶”，矫形范围有限等诸多不足。倒“V”复合截骨术可以利用术前设计的复合截骨面，避免“台阶”出现，并提供较大的矫形范围。我院自2015年4月开始采用倒“V”复合截骨方案治疗肘关节内翻畸形，得到了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①外观存在明显肘关节内翻畸形；②X线检查证实其主要畸形位于肘关节肱骨侧；③随访资料齐全，肘关节正侧位X线检查示骨骺线已完全闭合。

排除标准：①X线检查证实畸形侧不位于肘关节肱骨侧者；②随访资料不齐全者。

1.2 研究对象

回顾性分析自2015 年4 月至2018 年9 月厦门大学附属福州第二医院收治的肘关节内翻畸形患者31例，排除拒绝手术治疗2例。根据纳入与排除标准，排除1例主要畸形侧位于尺骨近端，1例因年幼骨骺未闭未予以手术治疗，共纳入患者27例，其中男10例，女17例，年龄17～39岁，平均年龄（27.5±6.0）岁。左肘12例，右肘15例，平均畸形角度（-19.8±4.3）°。所有患者均表述幼年存在外伤史，无系统治疗，无法追溯幼年骨折类型23例，4例为肱骨髁上骨折不愈合。

1.3 术前计划

1.3.1 标准摄片：标准肘关节正位片：肘关节完全伸直，肘窝完全打开，前臂完全贴近荧光屏，手掌完全向上，前臂轻度旋后，尺桡骨互相平行无交叉。侧位片：屈肘90°[3]。

1.3.2 术前设计截骨：确定肱骨干及前臂尺桡骨干机械轴：取肱骨及尺桡骨内外侧骨皮质任意两点连线中点，两个中点连线构成肱骨及尺桡骨干机械轴，肱骨及尺桡骨机械轴夹角为畸形角度[4,5]，称为肱-肘-腕角[5]（图1）。确定截骨点及截骨平面：以肱骨机械轴垂直，确定截骨平面，截骨线保证不通过肱骨鹰嘴窝，对存在肱骨髁上骨折不愈合患者截骨线以不经过骨折端的基础上尽量靠近肘关节，一般为肱骨鹰嘴窝近端0.5～1.0 cm，与肱骨内外侧骨面的交点分别记为双侧截骨点A、B。设计截骨倒“V”：根据内翻畸形的程度及目标角度，自A 点做出矫正后的目标角度，与肱骨纵轴交点记为C（ACB为倒“V”位置）。做出截骨三角：连接A、B、C，三角形ABC即为截骨三角（图1）。

1.4 手术操作

图1 术前截骨方案设计图示

患者气管插管麻醉或臂丛麻醉成功后，取仰卧位，上臂外展置于可以透视的侧台上，上臂近端止血带，常规消毒铺巾。切口肱骨外上髁做一长度合适的直行或弧形切口，切开皮肤、浅筋膜、深筋膜。自肱桡肌及肱三头肌间隙之间切开，适当屈肘，沿肱骨表面剥离肌肉，暴露肱骨远端，利用克氏针标记肱骨及尺桡骨纵轴，于术前计划截骨点置入1 枚克氏针，确定截骨平面，确保克氏针不经过鹰嘴窝或肱骨骨折端。沿肱骨后侧骨面置入一把宽髋臼拉钩保护后方结构。先沿克氏针利用小摆锯行横行截骨，截断肱骨远端。再根据术前计划，标记倒“V”位置，分别利用摆锯自截骨面向“V”字顶点截骨，骨刀敲除骨质。根据畸形的类型，处理肱骨远端部分内或外侧骨皮质，具体方法为利用摆锯适当搔刮骨面，或用骨锉挫去部分较硬骨皮质，修整截骨面直至对合尖端及“V”字尖端无空隙，或间隙＜2 mm，交叉克氏针临时固定。透视位置满意后，确保无前后成角后，重建接骨板塑形敷贴后内固定，接骨板一般置于前侧面。适当活动肘关节，观察截骨端稳定，截骨端对周围软组织无影响后，大量生理盐水清洗伤口，留置引流条，逐层关闭切口。

1.5 术后处理

术后第1天拔出切口引流条，常规换药，术后3 d开始被动屈伸活动肘关节，术后14 d拆除切口缝线，术后3 周改主动屈伸肘关节锻炼，分别于术后6 周、12周复查骨折愈合情况。

1.6 疗效评估

以肱-肘-腕角作为度量畸形角度的依据，内翻记为负数，外翻记为正数。测量术前1 d 及术后3 个月肘关节活动度，测量方法为登记最大屈曲及完全伸直时上臂与前臂夹角，过伸时文字标记以示区别。

术后3个月以改良Mayo肘关节评分系统评估患者肘关节功能。分级标准：优≥90分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。数据经统计学分析均符合正态分布，以表示。组间比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

所有患者均获得随访，随访时间6～28个月，平均（16.9±7.2）个月，平均愈合时间（4.1±0.6）个月。矫正角度15°～35°，平均（25.7±5.2）°。

2.2 手术前后肱-肘-腕角比较

术前1 d肱-肘-腕角为（-19.8±4.3）°，术后3个月为（5.9±3.6）°，两者差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 改良Mayo肘关节评分

术后3个月改良Mayo肘关节评分为（91.7±4.9）分，其中优20 例，良5 例，可2 例，差0 例，总优良率为92.5%（25/27）。

2.4 手术前后肘关节活动度比较

所有患者在术后康复锻炼过程中可达到术前的肘关节活动度，术后3 个月肘关节活动度与术前1 d差异无统计学意义（表1）。

2.5 并发症情况

所有患者均无切口愈合不良、骨不连、内固定松动断裂等并发症。所有患者均达到骨性愈合，未出现矫正丢失情况，4 例患者矫正术后存在直肘情况，后期随访无特殊不适（图2）。

3 讨论

肘关节畸形不仅在外观上存在畸形，还可能引起局部生物力学环境改变。由于肘关节的内翻畸形，导致鹰嘴窝位置改变；屈肘过程中，在肱三头肌的作用下导致鹰嘴由原有的向后侧移动改为向外后侧移动，长时间将导致肘关节韧带松弛，造成肘关节后侧不稳定，在肘关节伸直时，存在外后方脱位趋势[6,7]。

表1 患者肘关节活动度比较（n=27，，°）

表1 患者肘关节活动度比较（n=27，，°）

肘关节提携角是肘关节内外翻畸形评价的重要指标，提携角会受年龄、性别等因素影响[8]，但目前提携角的测量方案上存在前臂纵轴及尺骨纵轴规定不清的情况。目前大多数截骨研究中，主要采用肱-肘-腕角作为衡量畸形的主要手段，并根据该角设计截骨方案[4,9,10]。肱-肘-腕角最早于1984年提出，目前已广泛用于畸形截骨手术的术前设计中，其与提携角相关，一般小于提携角[5]，但在测量上有明显的可靠性，可以良好的评估畸形程度[11]。本研究亦主要采用肱-肘-腕角作为截骨设计方案的主要参考数据。目前的随访病例中，有4例患者按术前截骨方案后无法恢复正常提携角，但在后期随访过程中，未出现特殊不适，肘关节功能可恢复至术前水平，主要原因考虑为术前计划所拟定的目标肱-肘-腕角过小有关。其余病例均矫正至正常提携角位置（图3）。

目前治疗肘关节畸形的截骨术包括楔形截骨、穹隆截骨、Z 字截骨等，并以楔形截骨报道较多。North等[12]报道了楔形截骨的27年随访结果，发现楔形截骨可能会遗留畸形，但对于12岁以下患者，遗留畸形可以由后期的骨再塑形纠正，而对于年龄高于12岁的患者再塑形效果不佳。另外旋转畸形无法利用楔形截骨纠正，并且截骨可能会造成新的旋转畸形，而肌肉需要时间适应截骨遗留的旋转畸形。楔形截骨存在一个矫形极限，矫正＜10°，才能在外观上接近正常；若矫正＞10°，则会存在一个较为明显的“台阶”[13]。为此若改进截骨线，将截骨线轻微向上倾斜，可以减少截骨对合后的“台阶”畸形，但是术后仍然可能存在前后成角畸形[14]。Orbach等[15]提出法式截骨即楔形截骨会造成肘关节活动度下降，考虑主要原因是存在成角畸形。穹隆截骨术是一个对骨质保留相对大的截骨术，操作上需要谨慎设计穹隆已达到良好的截骨效果，但需要另外辅助切口探查尺神经[16]。另外还有一些较为罕见的截骨方式，如Z字形截骨，可以纠正局部畸形，亦保留较多的骨质，但固定稳定性较差[17]。

目前截骨术后内固定方式主要考虑接骨板内固定[1]。Özkan 等[18]报道了利用Ilizarov 支架固定，调整畸形的方案，可以调整肘关节诸平面畸形。Belthur等[19]报道了利用泰勒空间支架矫形方法，得到了满意的效果。本组病例主要采用可塑形重建接骨板固定，术中需针对截骨矫正后的实际情况塑形折弯接骨板，但是存在塑形不佳导致矫形丢失可能。

图2 患者，女，18岁，左肘内翻畸形14年，入院后行截骨矫形手术治疗，患者术前肘关节屈伸功能良好，矫形术后存在直肘的情况，屈伸功能基本恢复术前水平

图3 患者，男，18岁，左肘畸形15年，符合肘内翻畸形，予以截骨矫形手术治疗，术后患者双侧肘关节外观基本对称

倒“V”复合截骨术可以纠正肘关节内翻畸形，可以达到良好的治疗效果[20,21]。Takagi 等[10]利用双平面的复合截骨，可以精准的纠正冠状面畸形。Mishra等[22]采用倒“V”形截骨方案，取得良好矫形效果，故提出倒“V”形截骨方案可以提供内在的初始稳定性，联合Y形接骨板固定可以达到良好效果。

倒“V”复合截骨术有4 点优势：①截骨端对合骨质较多，有较高内在稳定性，避免后期出现骨不连及矫形丢失；②对合截骨端时可避免出现“台阶”，从而减少引起软组织外挂可能；③可避免出现截骨端对合前后成角的发生；④可纠正肱骨远端旋转畸形。

但该截骨方案也存在不足，即术前设计方案与实施方案不尽相同，需要多次修整截骨端，以期在对合截骨断端时避免出现空隙。主要的原因是术前设计的方案是倒“V”设计，但术中操作时实际并无法达到预定截骨，故存在两侧截骨端的不吻合可能，需要多次修整截骨端，以解决对合后仍遗留畸形问题，在调整过程中需谨慎截骨，避免出现明显双上肢不等长。随着目前3D 技术的应用，利用设计完善的截骨模块辅助截骨，可得到更完备的截骨结果，更为精准的矫形效果[23-25]。

综上，倒“V”复合截骨术在治疗肘关节内翻畸形上切实可靠，矫正效果良好，活动度保留良好，在治疗肘关节畸形上有一定疗效，值得推广使用。