合并高血压的多发性大动脉炎患者的临床特征及预后分析

于嘉琛，杨丽睿，秦芳，樊家俐，蒋雄京，吴海英，邹玉宝，张慧敏

多发性大动脉炎是一种累及主动脉及其主要分支的慢性系统性血管炎。高血压是多发性大动脉炎患者常见的并发症之一，且与不良预后相关。本研究目的旨在通过回顾性分析381例多发性大动脉炎合并高血压患者，探讨多发性大动脉炎合并高血压患者的临床特征及预后。

1 资料与方法

研究对象：回顾性分析2004年1月至2014年12月期间就诊于中国医学科学院阜外医院的565例多发性大动脉炎患者，其中550例患者依据1990年美国风湿病学会大动脉炎分类标准诊断大动脉炎[1]，15例患者根据组织病理学检查确诊。排除23例未行全身动脉影像学检查的患者和161例血压正常的患者，最终纳入381例患者。依据Hata 标准进行大动脉炎分型[2]；按照美国国立卫生研究院标准（NIH）评估疾病活动性[3]。本研究已经通过阜外医院伦理委员会审核（伦理审核批准号：2016-842）。

血压测量标准：无锁骨下动脉受累患者，采用较高一侧的上肢血压测量值作为参考；单侧锁骨下动脉受累患者测量其未受累侧上肢血压；双侧锁骨下动脉受累患者记录其行血管造影期间升主动脉根部的血压测量值。重度高血压定义为上肢血压收缩压≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥110 mmHg；下肢血压收缩压≥230 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg。

随访及降压疗效评估：通过电话、门诊等方式对患者进行随访，了解降压疗效及临床事件的发生。降压疗效根据最新随访血压测量值判断，分为控制（＜140/90 mmHg）、改善[收缩压≥140 mmHg，但降低幅度≥20 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，但降低幅度≥10 mmHg]和治疗失败（不符合上述两条标准）三种。临床事件包括心血管事件导致的死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中、心力衰竭导致的再入院和进行性肾功能不全。

统计学方法：采用SPSS 21.0 统计软件对所有数据进行分析和处理。连续数据用均数±标准差表示，分类数据用总数（百分比）表示。通过t检验、卡方检验等方法比较组间差异。采取二分类Logistic 回归分析降压治疗结果的影响因素。将降压治疗结果分为：0=降压治疗失败；1=血压控制或改善。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 381例合并高血压的多发性大动脉炎患者的临床资料（表1）

381例患者中，219例（57.5%）以高血压为首次就诊原因；女性居多，有301例（79.0%）；平均发病年龄（27.3±12.2）岁，合并出现高血压年龄为（28.1±12.2）岁；首次出现大动脉炎相关症状至确诊平均延误（34.5±51.8）个月。Hata 分型V 型最常见，有226例（59.3%），其次是Ⅳ型有87例（22.8%）。

321例（84.3%）患者无锁骨下动脉受累或单侧锁骨下动脉受累，平均上肢血压为（176.0±29.4）/（97.2±23.0） mmHg。60例（15.7%）双侧锁骨下动脉受累患者，平均主动脉压为（192.7±30.8）mmHg/（102.4±121.1）mmHg，但双上肢血压测量值正常甚至偏低[左侧上肢（77.8±51.5）/（49.0±35.1）mmHg；右侧上肢（83.9±59.6）/（53.6±36.8）mmHg]，其中有23例患者就诊时已出现心血管疾病或高血压导致的靶器官损害（包括13例脑卒中，6例心绞痛，3例心肌梗死，1例肾功能不全）。

此外，381例患者中伴有肾动脉狭窄，胸、腹主动脉狭窄以及重度主动脉瓣反流或瓣膜病变者比例较高，分别有264例（69.3%），98例（25.7%），78例（20.5%），45例（11.8%）；98例（25.7%）患者同时出现两种或以上上述血管或瓣膜病变。29例（7.6%）患者无上述血管或瓣膜病变，但其中11例存在颈总动脉狭窄或闭塞病变。

治疗方面，346例（90.8%）患者接受降压药物治疗，225例（59.1%）接受糖皮质激素（强的松）治疗，其中6例（1.6%）因激素抵抗或激素减量过程中复发而应用免疫抑制剂治疗。274例（71.9%）患者进行了再血管化治疗，其中针对肾动脉狭窄，135例行球囊扩张，69例置入支架；针对胸、腹主动脉病变，18例行球囊扩张，42例置入支架，10例行人工血管旁路移植术；12例（3.1%） 患者行主动脉瓣置换术。

2.2 有无特征性血管或瓣膜病变的两组患者的临床特征比较（表2）

根据有无肾动脉狭窄、主动脉狭窄、重度主动脉瓣反流等特征性血管或瓣膜病变，将381例患者分为有和无特征性血管或瓣膜病变两组。与无特征性血管或瓣膜病变组患者相比，有特征性血管或瓣膜病变组的患者发病年龄较轻，较少合并吸烟、肥胖等心血管疾病高危因素，而且不论有无双侧锁骨下动脉受累，收缩压水平均更高，两者比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

2.3 随访结果

305例患者完成平均（38.4±36.7）个月的随访，无事件生存率为91.1%。死亡7例，包括心力衰竭3例，心肌梗死1例，脑梗死1例。截至最新一次随访，患者平均血压为（143.0±27.6）/（79.3±15.9）mmHg；患者平均服用降压药物种类比首次就诊时显著减少[（1.5±1.3）种 vs.（2.1±1.1）种，P＜0.001]；血压的控制率、改善率和降压治疗失败率分别为50.8%、41.0%和8.2%。

二分类Logistic 回归分析显示，抗炎治疗（OR=2.402，95% CI：1.253～4.603，P=0.008）有助于改善降压效果。与伴有单纯肾动脉狭窄病变患者相比，伴有主动脉狭窄、主动脉瓣反流、肾动脉狭窄合并主动脉狭窄、肾动脉狭窄合并主动脉瓣反流的不同患者降压治疗效果较差（P均＜0.05），见表3。

表2 有和无特征性血管或瓣膜病变＊两组患者的临床特征比较（）

表2 有和无特征性血管或瓣膜病变＊两组患者的临床特征比较（）

注：*：特征性血管或瓣膜病变包括肾动脉狭窄、主动脉狭窄、重度主动脉瓣反流。1 mmHg=0.133 kPa

表3 305例患者降压治疗结局的二分类Logistic 回归分析

3 讨论

高血压是多发性大动脉炎患者最常见的并发症之一，超过2/3 的大动脉炎患者可在病程中出现高血压[4-5]，且血压异常为大动脉炎患者最主要的首诊原因。本研究发现大动脉炎合并高血压患者出现血压异常年龄较轻，且超过一半的患者为重度高血压。但由于大动脉炎临床症状隐匿，缺乏特异性诊断指标且临床医生对该病认识不足，极易发生误诊、漏诊，本研究人群出现症状至确诊平均延误（34.5±51.8） 个月。因此，对于年轻高血压患者，特别是出现双侧血压不对称，锁骨下动脉、腹主动脉血管杂音等[6]，临床医生应当警惕多发性大动脉炎可能。

本研究中有1/4 患者行血管造影测量主动脉压之前未确诊高血压，应考虑出现锁骨下动脉狭窄病变受累的患者有漏诊高血压的可能。对于已经出现四肢缺血症状的患者，常规的无创血压测量并不可靠，应行有创主动脉压测量来反映真实血压情况及监测降压治疗效果，并且对至少一侧的锁骨下动脉进行再血管化治疗以便于随访中监测血压[7]。

多发性大动脉炎患者出现高血压相关因素很多。Hmida 等[8]纳入13例大动脉炎继发高血压患者的研究显示，肾动脉病变、主动脉病变、颈动脉病变导致压力感受器敏感性降低以及糖皮质激素的应用可能与大动脉炎患者出现血压升高相关。本研究中合并肾动脉狭窄的高血压患者约占总数的70%左右，与既往研究报道基本一致[9-10]。Goldblatt 等[11]研究显示位于肾动脉开口上方的主动脉狭窄可导致血压升高，而在肾动脉开口下方的主动脉狭窄则不会对血压产生显著影响。就此推测肾血管病变致高血压的机制可能包括：肾动脉本身狭窄或闭塞性病变导致肾脏血流灌注减低；双侧肾动脉开口上方腹主动脉收缩而导致继发的双侧肾脏缺血，从而引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，最终导致血压升高。大动脉炎引起的主动脉病变是引发高血压的相关因素，约占总体的30%左右，此类患者常有早发心室功能不全，主动脉血管杂音，下肢血压测量值减低等临床特征，这些症状或体征可为诊断主动脉狭窄提供线索。重度主动脉瓣反流同样与大动脉炎患者出现高血压密切相关。这类患者的血压特点为收缩压较高而舒张压偏低[12]。本研究发现29例未明确高血压病因的患者中有11例患者存在颈动脉病变。既往研究证实压力感受器功能障碍可能是引起高血压机制之一[13-14]。此类患者的血压特点和临床表现类似于原发性高血压，表现为年龄较大、合并较多的心血管危险因素，且临床血压测量值明显低于合并有特征性血管病变的高血压患者。此外，多发性大动脉炎的致动脉粥样硬化的作用同样可能会降低动脉顺应性而导致血压升高[15]。

本研究发现抗炎治疗与大动脉炎合并高血压的降压治疗预后相关，且不同血管病变相关高血压降压治疗结局也有显著差异。目前糖皮质激素是大动脉炎抗炎治疗的基础，可以通过减轻病变动脉炎性水肿、从而改善早期主动脉和肾动脉的狭窄[16]。然而糖皮质激素同时也有引起水钠潴留、引发胰岛素抵抗等致高血压作用，推测抗炎治疗可能是通过抑制炎症进展、减轻血管及瓣膜病变发挥改善降压治疗效果的作用。目前已有研究表明再血管化治疗也可改善例如难治性高血压或进行性肾损伤等血管供血区域已发生严重缺血事件的大动脉炎患者的预后，但大动脉炎活动期为再血管化治疗发生术后不良事件的独立危险因素，手术治疗应在充分抗炎治疗的基础上进行[17]。

总之，高血压是多发性大动脉炎常见的并发症。合并高血压的大动脉炎患者发病年龄较轻，且血压更难以控制。大动脉炎患者出现血压升高的因素较多，其中最常见的是肾动脉狭窄，其次是胸降主动脉、腹主动脉狭窄和重度主动脉瓣反流。正确鉴别患者是否存在高血压相关血管、瓣膜病变，在合理应用降压药物基础上及时进行抗炎治疗可以有效改善大动脉炎患者的预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突