医院中医病案首页质量分析与影响因素

郭立华

(山西省运城市中心医院，山西 运城044000)

病案首页是患者诊疗信息的汇总，其中蕴含的大量原始信息可作为医疗、科研、教学等工作的基础资料，也是进行司法鉴定、处理医疗纠纷的重要凭证[1-2]。及时、准确、完整地填写病案首页是医务人员必备的技能，病案质量不仅反映了医务人员的责任心与技术水平，还是衡量医院管理水平与医疗服务质量的重要标准[3]。病案首页的质量筛检对推动医院管理措施的规范化与科学化具有重要意义[4]。本研究筛查医院中医病案600份，分析医院中医病案首页质量情况及其影响因素。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年7月至2019年6月山西省运城市中心医院600份中医病案首页数据，采用Excel表格进行汇总，通过数据透视表、VLOOKUP函数、宏对病案进行快速查询与分析，确保病案首页的完整性、规范性、准确性与及时性。

1.2 研究方法 参照卫生部《病历书写基本规范》[5]及《卫生部关于修订住院病案首页的通知》[6]，制定中医住院病案首页质控考核细则。由病案室统计人员检查，筛选出其中首页填报不全、西医主要诊断编码错误、中药制剂使用填报错误、西医主要诊断选择错误、主要手术及操作编码错误或漏编、主要手术及操作不填写、出院西医诊断填写不全、出院中医诊断填写不准确、费用信息不准确的病案，统计病案的缺陷数及缺陷率，对中医病案首页数据质量进行分析评价。

2 医院中医病案首页数据质量情况统计结果

医院中医病案首页质量缺陷前3位分别为中医病案首页填报不全、西医主要诊断编码错误、中药制剂使用填报错误。见表1。

表1 600份医院中医病案首页数据质量情况统计

3 中医病案首页质量主要影响因素分析

3.1 医务人员因素 中医病案首页缺陷中，首页信息填写不全、中药制剂使用填报错误是主要缺陷项目。结合实际临床情况分析，多数情况下病案首页填写、病历书写工作由实习或新入职医师完成，住院医师、主治医师将多数精力放在患者的诊疗工作中，对病案首页填写工作重视度不足[7]。中医“主症”“主病”等知识易被混淆，亦导致中医病案首页填写错误或缺陷[8]。

3.2 疾病编码因素 西医主要诊断编码亦是中医病案首页缺陷中的主要缺陷项目，主要与疾病编码员分类不合理、编码库数据更新不及时或使用疾病编码库非国标库标本有关。本院编码员多为近年来新进人员，实际工作经验不足，对于编码的掌握不够透彻，对计算机编码字典的依赖性较强，加之中医辨证较为复杂，导致编码员不能及时、准确地将临床诊断信息转变为中医疾病编码[9]。

3.3 病案质控因素 病案首页质量控制贯穿诊疗整个过程，对病案质量的监管需要全面落实。上级医师对进修生或实习生的病历书写规范缺乏指导与督促、病案的审核工作不严谨，院方对中医病案首页质量控制缺乏统筹安排，科室质控员责任心相对不足，对质量控制抽查不严格，均影响病案质量控制情况。院方的奖惩机制可能存在一定的疏漏，导致病案归档过于追求数量，病案质量反而被忽视，致使中医病案首页质量得不到有效提升。

3.4 信息系统因素 医院的信息系统不健全会对中医病案首页质量产生很大影响[10]。如西医疾病编码字典未与中医疾病编码字典区分，在编码的过程中容易将两者混淆。中医病案首页的部分信息易在临床医生工作站、门诊入院系统导入过程中出现偏差，主要表现为部分文字信息丢失[11]，导致中医病案首页信息失去准确性及完整性，严重降低病案首页的质量。

4 改进措施

4.1 强化医务人员的培训工作 通过培训工作提高医务人员的专业技能，提升中医病案首页的填写质量。首先加强医务人员思想建设工作，帮助医务人员充分了解病案首页的实际意义，从根本上强化其责任心。此外，改进培训方式，一方面对进修生、实习生及新上岗医务人员进行定期培训与考试，确保他们掌握病案书写的基本规范。另一方面可以通过开设讲座，讲述当前病案首页书写存在的问题，进行深度剖析，分析基本原因及不良影响[12]。其次，考虑到编码与诊断信息需要较高的专业水平，故需开设编码员与临床医务人员双向培训。由主任医师对编码员传授专业知识，重点讲解疾病诊断及其他易忽略部分，帮助编码员提升医学专业技能[13]。开设病案书写评比活动，督促各医务人员规范书写。

4.2 提升编码员的专业技能 强化编码员的专业技能，包括填写格式的规范性及各项填写内容的主要意义，便于编码员在日常工作中及时发现病案首页存在的问题，并与医务人员进行及时沟通；不同科室的编码需要进行细分，有助于编码员提高工作效率，且能快速掌握编码技术，并在日常工作中熟练操作。科室需展开定期检查，如每月抽取一定数量的病案检查编码的准确率，对于存在问题的编码需要分析错误原因。处理疑难病案时，需与医务人员进行沟通，确保编码员对病案了解透彻，避免因理解层面的差异导致编码错误，影响病案准确性[14]。院方可以对编码员给予补贴，鼓励编码员不断学习，提升自身的专业技能与工作素质。

4.3 加强质控体系的监管力度 住院医师负责填写病案首页的各项内容，必须具备高度的责任心，确保病案内容的完成度与准确性。主治医师需对病案进行认真审核，并针对病案书写内容存在的问题给予指导。质控人员需加强对病案的审查力度，做好把关工作，确保中医病案首页的高质量。此外，质控科不定期对各科室进行病案首页质量抽查，将存在问题的病案及时向相关科室反馈，并跟踪整改。在强化监管力度的同时完善奖惩机制，定期对各科室的病案首页质量进行评选，并将其纳入绩效考核，对于出现多次错误的人员增加惩戒力度。病案管理委员会需要在病案书写规范工作中发挥应有的作用，定期对病案首页质量进行检查，发现问题后及时进行调整，通过实施一系列的整改措施，争取提高病案首页的书写质量。

4.4 完善医院信息系统 信息系统的建设是院方提高病案首页质量的有效方法，编码员在录入资料时要及时发现病案中存在的问题并与医务人员进行沟通。后续的信息系统建设工作中可以增设必填项，减少病案漏填现象，允许为空处用“—”进行统一标识。信息检验系统需要更新，增加自动检验功能，自动筛选资料填写不全的病案并设置为“无法提交”，从而有效确保病案首页书写的完整性。

5 小结

中医病案首页是医疗信息汇总的重要部分，同样也是病案管理、医院统计与科研工作的重要资料来源，保障病案资料填写的完整性与准确性对提高中医病案首页的填写质量具有重要意义。当前影响中医病案首页质量的因素主要包括医务人员、疾病编码、病案质控与信息系统因素等，合理制定改进措施可有效提高中医病案首页的填写质量。