不同等级高血压水平对TKA围手术期出血的影响

刘子歌，杨超，宋国瑞，张晨，李燕，刘洋，陈德胜

(1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学基础医学院，宁夏 银川 750004；3.宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏 银川 750004；4.宁夏医科大学总医院骨一科，宁夏 银川 750004)

目前，人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗终末期骨关节炎最常用的治疗方法，可以有效解除膝关节疼痛、矫正关节畸形、恢复患肢功能，从而提高患者生活质量[1]。由于行TKA的多为老年患者，手术创伤较大，骨损伤较严重，手术时间较长，因此围手术期出血量多，通常可达1 500～2 000 mL。据报道TKA术后输血率为20%[2]。异体输血带来巨大经济负担，还可能导致输血反应、感染甚至艾滋病病毒和肝炎病毒传播等，具有很大风险。因此，减少TKA围手术期的血液丢失从而降低输血风险非常重要，尤其对于合并有高血压病的患者。本研究选取我院2017年1月至2019年6月收治的初次接受单侧TKA的高血压患者130例进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)保守治疗无效的行初次TKA的患者；(2)膝关节骨关节炎Kellgren-Lawrance分级达到Ⅲ级或以上；(3)高血压组患者为既往有高血压病史，或入院时被确诊为高血压；(4)临床资料完整。排除标准：(1)诊断为类风湿性关节炎及由创伤、感染等原因所致的膝关节炎；(2)行双侧膝关节置换术及膝关节置换术后进行翻修的患者；(3)在术前服用过抗凝药物；(4)合并凝血功能障碍、糖尿病等其他内科疾病；(5)24 h内补液量超过2 000 mL。

共纳入130例患者，本研究按照我国最新高血压防治指南[3]中的标准对患者进行诊断和分级，其中Ⅲ级高血压组51例，男12例，女39例；年龄56～77岁，平均(65.14±6.10)岁。Ⅱ级高血压组30例，男6例，女24例；年龄56～79岁，平均(65.93±5.40)岁。Ⅰ级高血压组19例，男8例，女11例；年龄53～79岁，平均(67.63±6.91)岁。血压正常组30例，男10例，女20例；年龄50～79岁，平均(63.67±5.23)岁。所有患者均为单膝TKA，其中左膝52例，右膝78例。患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 四组患者临床一般资料比较

1.2 手术情况 患者术前血压控制参考《围手术期高血压管理专家共识》[4]，年龄≥60岁的患者围手术期血压控制在<150/90 mm Hg，年龄<60岁控制在<140/90 mm Hg；糖尿病和慢性肾病患者控制在<140/90 mm Hg。各组患者手术均由同一组医师完成，所用假体材料均由同一公司生产。采用全身麻醉，手术切皮前15 mg/kg氨甲环酸加入0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，以患者在术前站立位全长X线片来确定截骨量，取膝前正中入路，术中使用止血带压力均为260 mm Hg，安装假体后放置引流管，松解止血带，使用氨甲环酸1 g浸泡纱布填塞关节腔充分止血，术后弹力绷带加压包扎，引流管夹闭2 h后打开引流。术后1 d拔除术区引流管，并指导患者行患肢屈伸功能锻炼，适时下地活动。高血压组术后继续服用降压药物治疗。

1.3 观察指标 记录患者围手术期血压、术前和术后1周内的最低血红蛋白值(hemoglobin，Hb)及红细胞压积值(hematocrit，Hct)、术中和术后输血量、术后引流量等。

1.4 计算公式 本研究采用Nadler方程计算患者总血容量，Gross计算失血量，总血容量计算公式：(1)k1×h3+k2×m+k3(其中h为身高，单位为m，m为体重，单位为kg)。其中男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。(2)丢失的红细胞容量=患者血容量×(术前红细胞压积—术后1周内最低红细胞压积)；术后总失血量=丢失的红细胞容量/术前红细胞压积；围术期总失血量=术后总失血量+异体输血量；隐性失血量=围手术期总失血量—显性失血量，显性失血量=术中引流瓶引流量—术中冲洗生理盐水量+术中纱布增加的净重量/血密度+术后引流袋中引流量，失血量单位为毫升(mL)。(3)输血患者输入1U红细胞悬液等于200 mL的标准红细胞容量。

2 结 果

正常组有1例输血，高血压组有5例输血(Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例)。手术时间(61.24±9.77)min。高血压组围手术期显性出血量、总出血量明显高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。正常组和高血压组男性女性的各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。按照高血压等级分组比较，血压正常组和Ⅰ级高血压组的失血量明显少于Ⅱ级和Ⅲ级高血压组，差异有统计学意义(P<0.05)；各组的显性失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅰ级高血压组的隐性失血量明显少于Ⅱ级和Ⅲ级高血压组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表2 正常组与高血压组的出血量比较

表3 围手术期不同性别出血量比较

表4 正常组与不同等级高血压组围手术期出血情况比较

3 讨 论

尽管21世纪手术和麻醉技术都在不断进步，但全关节置换术中的失血量仍然很大，血管作为高血压病的主要靶器官，其结构和功能方面均有改变，主要包括内皮细胞损伤、血管壁增厚硬化、血管壁腔比增高和小动脉稀少等[5]。行TKA的往往为老年患者，多合并有高血压病，血管结构和功能多已发生不可逆的转变，大大增加了患者围手术期的出血量。另外术后常规给予低分子肝素抗凝治疗，致使TKA围手术期失血量较大，故减少高血压患者围手术期的出血量显得格外重要[6]。

目前对TKA围手术期出血量相关危险因素主要有年龄、身体质量指数、止血带的使用时间、抗凝药物的使用与术前合并症等[7]。本研究显示，高血压会显著增加患者围手术期出血量(包括显性失血和隐性失血)。美国的一项对全膝关节置换术中失血因素的前瞻性分析中提到，在关节置换患者中高血压是仅次于贫血的第二大术前合并症，且对围手术期出血量有显著影响[8]。我们认为原因主要有：(1)高血压会损害血管内皮细胞，血管结构和功能也会相应发生变化，高血压患者的凝血酶谱改变，整体凝血功能下降；(2)围手术期患者自身的血压较高，相应的血管静水压力增加，导致血浆成分长期漏出；(3)术中止血带的应用以及术后患者康复训练带来疼痛，造成局部小血管进一步受到刺激，加重失血。这些因素都对高血压患者的血管有一定程度损害加重作用。

目前关于性别对TKA围手术期失血的影响观点并不统一。有研究得出男性患者的失血量多于女性，可能是男性手术骨创面大造成术中失血增多，而雌激素对小血管有一定保护作用[9]。但往往女性受术后伤口疼痛的影响较大，痛阈值比男性更低[10]，导致炎症因子增多，更容易造成围手术期软组织的出血。李征等[11]研究了不同性别之间的循环血量差异，发现隐性失血量占循环血量中的男女比例差异无统计学意义(P=0.370)，因此不便于对患者的隐性失血量进行性别分析。本研究数据发现TKA围手术期失血与性别没有关系。

本研究对患者进行血压分级两两比较，发现在总失血量上高血压Ⅱ级和Ⅲ级明显多于Ⅰ级和血压正常组，可以认为更高的血压对血管造成对应的损害。有研究证明，高血压患者收缩压每升高20 mm Hg、舒张压每升高10 mm Hg，发生心脏病、脑卒中的意外风险相比其他患者提升1倍[12]。收缩压大于140 mm Hg的高血压患者术中死亡率和各种术后并发症的概率有显著提升[13]。现在关节置换术中围手术期的隐性失血越来越受到关注，主要包括组织中的失血、关节中残留的血液、术中溶血、血肿形成和假体周围出血引起失血。其中关节置换术中围手术期的失血有60%以上的出血量为隐性出血量[14]。本研究中四组患者的显性失血量并没有明显差别，而隐性失血量高血压Ⅱ级和Ⅲ级明显多于Ⅰ级和血压正常组。随着现在手术与麻醉技术的成熟，TKA的术中失血量(显性失血量)已经大大降低，但隐性失血量依然较大。主要原因可能有以下几个方面：(1)更高等级的血压水平分别会对动脉弹性、管壁厚度、管腔狭窄造成一系列的负面影响。(2)随着血压的增高，血管条件相应变差，进一步加重使用止血带时缺血再灌注导致的内皮损伤。(3)大量的隐性失血会导致患者贫血，贫血刺激人体的交感神经兴奋，加速患者的心率，进一步增加心脏负荷。(4)长期血压升高与波动，导致的动脉血管壁透明质变性，血管硬化以及纤维素样坏死，术后红细胞渗出加剧。但是在临床工作中，对老年高血压病患者行TKA时不能一味强调通过降低血压来减少围手术期出血量。首先高血压的患者血管条件比较差，自身小动脉玻璃样变、血管内皮细胞受损较严重，加之粥样斑块的形成，很容易造成附壁血栓的形成[15]；另外，患者的血液在围手术期处于高凝状态，因此在此过程中血压过度降低，会造成患者心肌梗塞和脑梗塞等严重并发症。

综上所述，本研究发现高血压能够明显增加围手术期患者的出血量，对于Ⅱ级、Ⅲ级高血压病患者，应该更重视围手术期的血压控制来减少出血，而合并有Ⅰ级高血压病患者的围手术期出血量与血压正常组的差异无统计学意义。但本次研究是回顾性研究，且病例数偏少；在后续研究中，我们会尝试增加样本量，并进行前瞻性研究以进一步提高准确性。