个体化健康管理及随访对老年原发性高血压患者健康行为及健康知识的影响

李恋，聂雷，方芳

（华中科技大学协和深圳医院全科医学科，广东 深圳 518000）

高血压为临床常见的一种慢性疾病，多见于中老年群体，不能明确血压升高的确切病因称为原发性高血压［1］。随着我国老年人口的增加及人们生活和饮食习惯的改变，老年原发性高血压患者数量不断增长，对其健康及生活质量造成严重影响。大部分老年患者对疾病认知不足，导致自我管理能力较差，无法掌握疾病相关知识及健康行为，导致病情进一步加重，为临床防治增加一定难度［2］。个体化健康管理是指根据患者病情、生活方式、性格特点等制定针对性的健康管理措施，期间定期对患者进行随访，督促患者保持良好行为，积极控制病情［3］。本研究将个体化健康管理及随访用于老年原发性高血压患者中，观察其对患者健康行为及健康知识的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年8 月至2018 年4 月收治的96 例老年原发性高血压患者为研究对象，随机分为研究组与对照组，各48 例。研究组男26例，女 22 例，年龄 67 ～ 85 岁，平均（75.32±3.41）岁；病程 3 ～ 17 年，平均（10.25±2.18）年。对照组男 27 例，女 21 例，年龄 66 ～ 84 岁，平均（75.29±3.38）岁，病程 3.5 ～18 年，平均（10.27±2.15）年。2 组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均符合WHO制定的原发性高血压诊断标准，患者年龄均＞65岁；患者均沟通能力良好，意识清晰，并签署知情同意书。排除标准：不能接受随访者；合并精神疾病者，或神志、认知障碍者；存在急性脑血管事件者；中途退出研究者；沟通能力较差或依从性较差者。

1.3 方法 对照组行常规健康管理，讲解疾病发病机制、诱因、不良生活习惯对疾病的危害、治疗方法、注意事项等，讲解药物服用方法与剂量、常见不良反应及解决措施、饮食方案，嘱患者适当运动。

研究组在此基础上行个体化健康管理及随访。（1）建立患者个人档案：对其姓名、年龄、性别、治疗方法、住院时间等基础信息进行详细记录。通过与患者初步交流，了解其家庭背景、受教育程度、对疾病认知、有无医保、经济负担、薪资、既往用药情况等，综合评估患者对疾病治疗的承受力，了解其对健康管理的需求，并根据患者个体差异制定相符合的个体化健康管理方案。（2）个体化健康管理内容：对体重超重或肥胖且饮食不节者，指导其合理膳食、适当运动，并根据患者饮食喜好、运动量制定个体化饮食方案及运动方案。对经济负担较重而停止治疗的患者，医师应及时发现并随访干预，讲解治疗对控制病情的重要性及必要性，并建议其到相关部门办理慢性疾病补助手续，尽可能减轻患者治疗负担，增强治疗信心。对擅自停药或增减药物剂量者，讲解不正确剂量药物对血压波动的影响及药物对疾病的作用机制，告知不遵医嘱用药对患者的危害，并配备记录本，督促患者遵医嘱用药，增强其依从性。（3）随访：安排一名沟通能力较强、经验丰富的护士负责对患者进行随访及病情监测，随访时间持续12 个月，随访方式：电话随访2 周1次，每次20～30 min；面访（上门或到医院就诊随访）2 个月 1 次，每次 20 ～30 min。随访内容：了解患者有无合理膳食、适当运动、定时定量用药、充足休息等，对健康行为较好者给予肯定与表扬，对健康行为不佳者加强健康宣教，嘱家属多督促患者健康行为。提醒患者定期入院复查，积极防治高血压并发症。可建立微信群，无法上网者可邀请家属加入，医师或护士定期在群内推送疾病相关知识，嘱患者及家属仔细阅读。鼓励患者及家属在群内自由交流，分享治病心得，获取更多知识及信息支持，增强患者治疗依从性及信心。

1.4 观察指标 干预3 个月后，自制高血压知识问卷调查表，对2 组健康知识进行测评，包括疾病诊断标准、高盐饮食与疾病关系、烟酒与疾病关系、疾病治疗方法、常见症状、疾病诱因、疾病能否根治等，各项分值0～20 分，分数越高提示健康知识越好，该量表信效度较好，信度、效度分别为 0.739、0.745。自制健康行为评分量表，对2 组健康行为进行评分，包括合理饮食、运动锻炼、血压监测、遵医嘱用药四项，各项 25 分，分数越高提示患者健康行为越好，该量表信效度分别为0.719、0.734。对2 组干预前后健康知识及健康行为评分进行比较。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组健康知识评分比较 2 组干预前健康知识评分差异无统计学意义（P＞0.05），研究组干预后健康知识评分高于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 2 组健康知识评分比较

表1 2 组健康知识评分比较

组别 n 干预前 干预后对照组 48 57.84±1.20 63.45±1.51研究组 48 57.89±1.25 72.56±1.68 t 0.199 27.941 P 0.842 0.000

2.2 2 组健康行为评分比较 研究组各项健康行为评分均高于对照组（P＜0.01），见表2。

3 讨论

老年原发性高血压在临床较为常见，近年来发病率不断增长，对老年患者生活质量造成一定影响，需采取合理的健康管理措施进行干预［4］。生活方式及饮食习惯与本病发生及发展有密切关系，经过系统的药物治疗可有效缓解症状，期间配合饮食干预、运动干预可有效控制病情进一步加重［5-6］。但老年患者对疾病认知、自我管理能力较差，导致其健康行为及健康知识水平低下，在一定程度影响高血压的防治效果，因此加强对老年原发性高血压患者的个体化健康管理意义重大［7］。

表2 2 组健康行为评分比较

表2 2 组健康行为评分比较

组别 n 合理饮食 运动锻炼 血压监测 遵医嘱用药对照组 48 16.52±1.17 15.98±1.08 16.03±1.12 17.98±1.38研究组 48 21.13±1.46 20.56±1.37 19.86±1.45 21.05±1.78 t 17.071 18.189 14.483 9.444 P 0.000 0.000 0.000 0.000

个体化健康管理为近年兴起的一种人性化管理模式，主要通过对患者病情特点、饮食生活习惯、家庭情况等多方面因素综合评定，根据个体差异制定针对性的健康管理措施，使健康管理效果更为高效及个性化［8］。通过了解患者受教育程度、性格特点等讲解疾病病因、治疗、转归及预后等理论知识，从而丰富患者对疾病的认知［9］。通过个体差异，细致分析患者全方位的资料，制定患者个人档案，对生活习惯不佳的患者给予饮食干预及运动指导，增强临床治疗效果，对随意增减剂量或擅自停药的患者讲解不遵医嘱用药的危害性，督促患者定时定量用药，提升其用药依从性［10］。对经济条件较差者可帮助取争取疾病补助，从而减轻患者经济负担，增强治疗信心［11］。制定好个体化健康管理方案后，对患者实施长期随访监测，定期对患者进行电话、面访，了解其饮食、运动、用药等多方面情况，对健康行为较好者给予肯定与表扬，可增强患者保持健康行为的信心，对行为不佳者及时纠正，并嘱家属督促患者保持健康行为［12］。本研究结果显示，研究组干预后健康知识评分、健康行为评分相比对照组均更高，提示个体化健康管理及随访可有效提升患者健康行为水平及健康知识水平。

综上所述，个体化健康管理及随访可有效提升老年原发性高血压患者健康意识，还可提高其健康行为，值得应用。