超声7 关节半定量法评价类风湿关节炎病情的价值探讨

吴晓倩，王佳佳，伍宏兵，王金萍，李保启

（安徽中医药大学第一附属医院超声医学科，安徽 合肥 230031）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以滑膜慢性炎症为主的自身免疫系统疾病，目前无法根治，其主要治疗目标为控制炎症、减轻疼痛和减少相关性残疾［1］，有报道指出70%的骨、软骨的破坏发生在 RA 活跃的第 1 年内［2］。减少炎症暴露，治疗达到临床缓解或低活动度，是控制RA 进展、减少致残率的有效手段。然而，如何判断临床缓解目前仍存在争论。目前评价RA 严重程度的临床指标包括：28 关节疾病活动性评分（DAS28）、临床疾病活动指数（clinical disease activity index，CDAI）和简化疾病活动指数（simplified disease activity index，SDAI），主要还是以临床症状结合实验室指标如红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）做出综合判断，评分方法较为繁琐，且较大程度受到患者主观感受的影响。如何更快速、科学地评估RA 的活动度，国际上尚无公认的方法。超声能实时评价病变关节滑膜厚度及滑膜血流情况、关节腔积液、骨侵蚀情况，对评估患者病情是否处于活动期具有一定的临床价值［3-4］。本研究拟通过使用改良的7 关节半定量法对具代表的7 个小关节进行评分，对比RA 患者治疗前后的临床实验室评分，以期为判断病情缓解提供可靠证据，指导临床调整治疗方案，改善症状及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月至2019 年9 月我院收治的诊断为RA 的患者58 例为研究对象，其中男 19 例，女 39 例；年龄 18 ～ 73 岁，平均年龄（53.4±15.6）岁；病程 1 ～5.5 年，平均病程（3.7±2.4）年。纳入标准：⑴所有患者均符合美国风湿病学-欧盟抗风湿学会（American College of Rheumatology-European League Against Rheumatism，ACR-EULAR）RA 诊断标准［5］；⑵ 2.6＜DAS28≤5.1（中、低等活动度）［6］，并且能够接受规范治疗和超声随访的患者。排除标准：（1）已发生关节畸形患者；（2）不符合 ACR-EULAR 标准的其他关节肿痛患者。（3）未遵医嘱规范治疗或未规律随访的RA 患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 使用Mindray-Resona7 超声仪，探头频率8～15 MHz，由2 位经过正规肌骨超声培训的医师分别独立扫查患者病变较严重侧腕关节、第 2 和 3 掌指关节（MCP2、3）、第 2 和 3 近端指间关节（PIP2、3）、第 2 和 5 跖趾关节（MTP2、5），测量及观察其滑膜厚度、滑膜血流情况、关节腔积液及关节面骨侵蚀情况，采用7 关节半定量评分法［7］进行评分，对测量差异影响评分者复核一次。根据ACR-EULAR 使用的DAS28 评分量表进行评分［5］。

1.3 观察指标

1.3.1 超声7 关节半定量评分（1）滑膜厚度，按照 Grassi 等［8］中的标准，测量上述关节（严重侧腕关节、MCP2、MCP3、PIP2、PIP3、MTP2、MTP5）的滑膜厚度，计分方式：0 分，无滑膜增厚；1 分，轻度增厚，≥2 mm 且＜5 mm；2 分，中度增厚，≥5 mm 且＜9 mm；3 分，重度增厚，≥9 mm。（2）滑膜血流情况，使用能量多普勒检测滑膜内血流信息的丰富程度：0 分，无血流信号；1分，＜3 个点状血流信号；2 分，＞3 个点状血流信号或融合成片的血流信号面积小于所在滑膜面积的1／2；3 分，融合成片的血流信号面积大于所在滑膜面积的 1／2。（3）关节面骨侵蚀分级：0 分，骨皮质光滑；1 分，骨皮质粗糙欠光整，轻微骨质缺损；2 分，骨皮质回声中断，广泛缺损。（4）关节腔积液：0 分，无关节腔积液；1 分，关节积液未达到关节连线上缘；2 分，关节积液超过关节连线上缘。（5）超声总评分，以上评分加和。

1.3.2 DAS28 评分 由2 位风湿科医师各自独立评估患者压痛关节数（tender joints count，TJC）、肿胀关节数（swollen joints count，SJC）、发病持续时间等；收集患者入院时实验室检查数据：ESR、CRP、RF。DAS28 ＝［0.56×sqrt（TJC28）＋0.28×sqrt（SJC28）＋0.7×In（ESR）］ ×1.08 ＋0.16，sqrt 表示平方根，In 表示自然对数，评价活动性使用 DAS28-ESR［6］，DAS28≤2.6 为缓解期；＞2.6 且≤3.2 为低活动度；＞3.2 且≤5.1 为中活动度；＞5.1 为高活动度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，采用配对样本t检验；计数资料采用Pearson 分析，相关性采用线性相关分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后超声评分、DAS28 评分、实验室检测指标比较 患者治疗后滑膜厚度评分、滑膜血流评分、关节腔积液评分及超声总评分均显著低于治疗前（P＜ 0.05），DAS28 评分、ESR、CRP 均显著低于治疗前（P＜0.05）；患者治疗前后骨侵蚀评分差异无统计学意义，见表1。典型病例治疗前后滑膜、关节超声图像见图1、图2。

表1 RA 患者治疗前后超声评分与实验室指标的比较

图1 1 例23 岁女性RA 患者治疗前后滑膜超声图像

图2 1 例43 岁女性RA 患者治疗前后关节超声图像

2.2 超声7 关节半定量法评分与DAS28 评分、实验室指标的相关性 将DAS28 评分、实验室指标与超声7 关节半定量法评分的变化进行相关性分析，滑膜厚度评分与滑膜血流评分与 DAS28、ESR、CRP 均具有显著相关性，关节腔积液评分仅与ESR 具有显著相关性（P＜0.05），而骨蚀评分与各项实验室指标均无相关性（P＞0.05），见表2。

表2 超声评分与DAS 评分、实验室指标的相关性分析

3 讨论

RA 最易累及四肢小关节，因此临床上选择统计 28 关节（双侧腕关节、MCP1-5、PIP1-5、双侧肘关节、肩关节、膝关节）的 TJC 和 SJC 结合实验室数据计算DAS28-ESR 作为诊断和评估疾病活动程度的指标，而肿胀和压痛感受个人主观感受影响较大，且评分过程繁琐，不利于临床客观、快速评估。与此同时，有文献报道 ESR、CRP 两大实验室指标在判断炎症活动中较为敏感［9］，CRP 可独立预测炎症的强度和波动［10］，但由于此两项指标受到急慢性感染、组织损伤、肿瘤活动及免疫抑制剂等因素的干扰，在评价RA 中缺乏特异性。RA 易合并组织损伤，治疗过程须服用免疫抑制剂，因而DAS28-ESR 值可能受到多因素的干扰，鉴于 ESR、CRP、DAS28-ESR 在临床工作中存在的局限性，因而如何简单有效的评估RA 的疗效是目前临床亟需解决的问题。

超声对RA 的诊断价值已获得美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）和欧洲抗风湿联盟（ European League Against Rheumatism，EULAR）的认可，2010 年的 RA 新分类标准中首次将超声检查作为滑膜炎的诊断标准［5］。针对RA 病程中累及多个关节的特征，引入综合超声评分体系，超声评分体系囊括5 至78 个关节不等［11-12］，肩关节和膝关节虽属类风湿易侵袭的关节，但受退行性变、运动损伤和其他炎性病变的影响，在 RA 评估中价值有限［12］，而 RA 发病具有对称性，用较严重侧腕关节、MCP2、MCP3、PIP2、PIP3、MTP2 和 5 受累情况与逐一评估 78 个关节存在较好的一致性，因而目前采用7 关节进行RA 病情评估在临床具有较高的认可度。

RA 的病理本质为滑膜炎性病变，超声观察关节滑膜存在较大的优势，灰阶超声能直接识别关节滑膜有无增生，能量多普勒能通过探测滑膜内血流信号的丰富程度反映滑膜病理性血管翳的形成。有文献指出RA 的滑膜病理变化在早期可被药物控制，疾病活动度降低［13］。本研究对研究对象治疗前后均进行了超声检查，并通过滑膜厚度、滑膜血流、关节腔积液、骨侵蚀评分四个指标进行半定量分析，结果显示滑膜厚度、滑膜血流、关节腔积液评分在患者规范治疗6 个月后，均有所改善，且差异有统计学意义，这一结果显示超声可以反映RA 治疗前后的病情变化。超声指标与临床炎性活动指标的相关性研究显示超声指标中滑膜厚度、滑膜血流评分与 DAS28、ESR、CRP指标均有显著相关性，这一结果反映了超声可以用于关节滑膜炎症的评估，可以反映疾病活动度变化，且与临床指标存在较好的一致性。值得一提的是，滑膜血流是评估RA 短期复发的独立危险因素［14］。能量多普勒超声对低速血流高度敏感，将这一技术应用于观察关节滑膜内血流信号，反映滑膜内血管翳的形成，是 X 线、CT、MRI 所不能实现的。通过动态评估滑膜厚度、滑膜血流评分有无减少，滑膜厚底减低以及滑膜血流评分减少可认为RA 进入临床缓解期，其是反映有无活动性滑膜炎的可靠指标。

本研究通过治疗前后的对比发现，治疗后关节腔积液评分下降显著，关节腔积液评分反映了病变急性期关节腔内渗出情况，可以较直观地反映RA 在急性期的变化，这与郑洁等［15］的研究基本一致。而骨侵蚀评分无明显下降，这可能与炎症刺激局部关节反复损伤、修复、增殖相关。Herz等［16］亦认为骨破坏不会随血清学指标的恢复而恢复，骨侵蚀能反映炎症对关节的破坏，却不能反映炎症活动程度。

综上所述，通过超声对7 关节进行半定量评估能更加客观地评估病情严重程度、反映RA 患者的病情变化，较单纯的临床指标更加可靠地评估病情预后，对RA 的临床规范化诊疗有着重要的价值。