富自体浓缩生长因子在颌骨囊肿骨缺损修复中的应用及围术期护理

周婷婷，张恒，李欣，赵秀，杨旭

（1. 深圳大学总医院口腔科，广东 深圳 518055；2. 华中科技大学深圳协和医院口腔科）

颌骨囊肿发病率约占口腔颌面外科疾病的10%，是口腔颌面外科的一种常见病。针对此病的治疗方法目前还是以常规的手术摘除为主。但是术后颌骨内遗留的骨腔易导致继发感染、病理性骨折、种植牙骨量不足等并发症的发生。为了促进骨缺损区的愈合，骨移植是目前治疗颌骨囊肿术后骨缺损的主要方法。2006 年第三代自体静脉血提取物被研发出来，因其富含高浓度生长因子，故命名为富自体浓缩生长因子（concentrated growth factors，CGF），它无需添加抗凝剂及其它任何化学试剂，可与骨移植物混合来加速软组织愈合及诱导新骨重建［1］。本研究采用CGF 结合引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）技术用于颌骨囊肿术后骨缺损修复，配合良好的围术期护理，有效地促进囊肿所致的骨腔内新骨再生重建，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016 年10 月至2018 年9 月入院行颌骨囊肿手术患者20 例，囊肿直径均小于4 cm，其中囊肿位于上颌骨 11 例，下颌骨 9 例；男 13 例，女7 例；年龄29～68 岁；病史1 个月～3年。

1.2 材料设备 Medifuge 加速离心机（意大利Silfradent S. r. l. 公司），ZC-J 基本型羟基磷灰石生物陶瓷（北京意华健科贸有限责任公司），C 型海澳口腔修复膜（烟台正海生物技术有限公司），锥束 CT（CBCT）（芬兰 Planmeca Oy 公司）。

1.3 CGF 制备方法 术前取患者适量静脉血置于离心机中以 2 400、2 700、3 000 r／min 转速进行离心后倒出上层血清液备用，去除红细胞部分，取出中层凝胶状纤维蛋白层（CGF）备用。

1.4 手术方法 患者局部麻醉后，采用常规囊肿摘除方法彻底刮除患者的囊肿组织，大量生理盐水冲洗骨腔，电凝骨腔壁上明显的出血点。将部分 CGF 凝胶剪碎成1 ～2 mm3小块状，与羟基磷灰石颗粒及少量自体血清于容器内混合均匀后填入骨缺损部位，表面覆以胶原膜及另外压制好的CGF 膜，胶原膜覆盖范围至囊肿表面骨缺损区外约3 mm，CGF 膜位于其外侧近创口处。严密对位缝合牙龈瓣，避免胶原膜暴露。见图1。

图 1 GBR＋CGF 手术过程

1.5 测量指标 测量术前及术后6 个月口腔CBCT 中骨腔最长直径对应的矢状面、冠状面和轴面HU 均值，HU 值可用来衡量骨密度高低，术前与术后6 个月HU 值比较可以一定程度反映骨重建的效果。所有测量均由同一人完成，且每个位置重复测量3 次取平均值。

1.6 围术期护理

1.6.1 术前护理 由于患者对囊肿摘除术、CGF和GBR 技术等缺乏了解，术前需要对不同患者做好必要的心理护理。配合医生详细地向患者说明治疗的流程、费用、时间；解释手术的必要性及愈后效果，以及可能出现的并发症等，使患者自愿在知情同意书上签字，主动配合医生完成手术治疗。告知患者病灶区患牙可能面临拔除或截根处理，截根前务必先行完善的根管治疗，拔除后义齿修复的方式及费用等。详细询问患者是否有手术禁忌证；针对高血压及糖尿病患者，嘱其将血压或血糖控制在适应证范围内方可手术；术前检查心电图、血常规、凝血功能、感染筛查，如有患者因服用抗凝药物导致凝血功能障碍，可征得心内科医生同意暂停服药待凝血指标正常再行手术。术前检查患者张口度情况，予复方氯已定含漱1 min，预防感染；椅旁再次检测血压、脉搏等生命体征。

1.6.2 术中护理（1）器械准备：根据术前拟定的手术方案准备相应的手术器械，比如制备CGF 的离心机、去骨所用的超声骨刀或动力钻、辅助凝血的电凝刀、修整皮质骨边缘的咬骨钳、骨锉等；另外，要预备足够数量的骨替代品、人工胶原膜及膜钉。（2）CGF 制备：根据预估的骨缺损大小，使用Medifuge 加速离心机标配试管采集患者静脉血放入 3 ～4 支试管，每支约 9 ml，切勿摇动试管，对称分布插入Medifuge 加速离心机内，按设定程序约12 min 后离心完成，取出试管。离心成功的试管中可见3 层：上层为血清，中层为CGF 纤维蛋白，下层为红细胞及血小板。先倒出血清层备用，再用镊子取出中间凝胶状的CGF层，其中单能干细胞和生长因子位于纤维蛋白层的底部，用眼科剪将下层的红细胞及血小板层剪下，但需保留少量红细胞，以免损失中层底部大量的生长因子。获得的CGF 纤维蛋白层一部分可用眼科剪将其分割成若干1 ～2 mm3大小的碎片，与羟基磷灰石颗粒混合，使用离心机配套的专用收集设备旋转6 s 左右将其混合均匀，用于骨缺损处的填塞［2］。另外一部分可运用专用的CGF 膜压制钳制备成薄膜形态，覆盖于胶原膜表面靠近切口处，起到隔离软硬组织的生物屏障、防止胶原膜暴露于口腔导致吸收或感染［3］。（3）如果囊肿位于后牙区，术中牵拉口角时间较长，容易造成口角创伤，术前可在口角处涂抹红霉素眼膏，防止拉伤。术中应用吸唾器保持术区视野清晰的同时应特别注意，当骨替代品植入后切忌将吸唾管靠近植骨区，以免负压将植入颗粒吸走。护士应根据植骨区骨窗大小提前将胶原膜及CGF 膜修剪成形准备好，大小以覆盖骨缺损边缘外约3 mm 为宜，待植骨完成后协助医生将胶原膜盖于开窗植骨区并用膜钉固定，软组织复位，严密缝合。最后，用无菌纱布蘸取之前备用的血清擦拭创口。

1.6.3 术后护理 术后嘱患者咬纱块40 min 止血，术后2 h 才能进食，手术当日只可进食温凉的流质或半流质食物。嘱患者术区面部肿胀将在术后1～2 d 内达到高峰，2 d 内可局部间断冰敷（每隔15 min）以减轻肿胀。2 d 后可改热敷以助血肿消散。术后当天不要刷牙，尤其注意1 周内不要用牙刷触碰手术区域，以免导致伤口开裂或胶原膜移位。嘱术后7～10 d 复诊拆线。术后常规口服抗生素3～5 d 预防感染。术后注意保持口腔卫生，使用复方氯己定含漱液，3 次／d，时常关注创面是否清洁、有无食物残渣残留，一旦发现伤口裂开、或有异常分泌物、血肿等早期感染症状，应立即回院复查。有些患者会误把少量暴露于口腔内的CGF 膜当做炎性分泌物，护士要提前做好解释工作，嘱患者切勿自行去剔除。若有活动义齿，应建议停止佩戴，或充分缓冲组织面，以防压迫植骨区域。拆线后嘱患者3 个月、6 个月后务必复诊进行CBCT 监测骨重建的疗效。

1.7 统计学方法 正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，术前、术后参数比较采用配对t检验，检验水准 α ＝0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

20 例颌骨囊肿患者术后1 周拆线时创口均Ⅰ期愈合，无创口开裂，无移植骨颗粒溢漏。其中11 例病灶区患牙给予保留（术前完善根管治疗），术后随访期均未发现有根尖炎症及囊肿复发情况；少数患牙出现Ⅰ～Ⅱ度松动，给予调合后咬合减轻，松动度趋于稳定。CBCT 显示术前骨缺损区低密度影像，术后即刻骨缺损区密度略高，但与邻近正常骨组织间有明显界限，术后6 个月大部分患者骨缺损区影像密度明显高于术前和术后即刻，且与邻近正常骨组织间界限模糊，融为一体。见图2。术后6 个月与术前矢状面、冠状面及轴面三个面 HU 差值分别为（706.95±55.86）、（705.1±63.07）和（706.55± 56.13），t分别为 56.60、49.99、56.29，t0.05，19＝ 2.093，t＞t0.05，19，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

图2 典型颌骨囊肿手术病例GBR＋CGF 手术前、术后即刻及术后6 个月CBCT 影像

3 讨论

CGF 是2006 年由Sacco 研发出的第三代静脉血提取物，与前两代同类产品富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）及富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）比较，具有明显的优势，可加速软组织愈合及硬组织重建［4］。CGF 与之前的血浆提取物相比，无需加入抗凝剂或任何化学添加剂。CGF 通过梯度密度离心的方法，产生三维蜂窝状结构，可大量滞纳血小板及各种有效细胞生长因子，其中包括骨形成蛋白（BMPs）、表皮生长因子（EGF）、转移生长因子-β（TGF-β）、类胰岛素生长因子（IGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等［2］，这些生长因子具有促进组织再生和修复的功能，根据目前的研究其机制可能有免疫调节、引导创伤组织的再血管化，及擒获循环血中的干细胞等。

手术进程中严格规范的无菌操作是降低术后感染风险的有力保证，也是将CGF 结合GBR 技术成功应用于颌骨囊肿骨缺损修复的关键所在。因而在CGF 的制备、剪碎、压膜及辅助医生填塞骨腔过程中，护士应严格按照无菌操作规范，防止CGF 纤维蛋白凝胶被污染。有研究表明，PRP 具有一定的抗菌性［5］，并推测这可能与血小板释放的抗菌蛋白有关。因此，富血小板浓缩物有辅助控制感染的作用。

护士在术前应询问患者最近服药史，因为某些影响凝血功能的药物会干扰CGF 纤维蛋白的成功制备。另外，护士在术前应明确骨缺损的大小，进而预估需要抽取的静脉血量，如骨缺损量较大，可将静脉采血量扩大至4 支或5 支。术中要分配好切成微粒及压制成膜的CGF 的比例，如骨缺损较大，可适当增加切成微粒的CGF 的量，而骨缺损不大情况下，可适当增加压制成膜的CGF 的量。本研究选择囊肿直径均小于4 cm 的患者，对于直径大于4 cm 的大型颌骨囊肿医生一般先通过开窗减压治疗［6］，待囊肿缩小至合适大小，再择期行囊肿刮除术和CGF＋GBR 植骨术。在剪除多余红细胞部分时，一定要保留少量红细胞层，因为大量的生长因子和单能干细胞与纤维蛋白层的底部接触，剪的过多，可能会损失大量有益成分［7］。

护士将CGF 纤维凝胶压制成膜的常用方法有纱布碾压法、专用压制钳压制法、改造注射器压制法。有研究表明不管哪一种压膜法都会造成一部分生长因子随着渗出液脱离纤维基质［8］；国外学者证实压制钳法比纱布碾压法能更好地保存血浆含量、血小板和三维纤维网状支架［9］；国内学者实验证明三种制膜方法对CGF 膜内细胞因子的释放量以及体内降解率的影响没有显著差异［3］。本文采用的是专用压制钳压制法，但当临床上无压制钳可用时，也可采用干纱布碾压法或剪除注射器前端后推压法，都可以获得相似的临床效果。

综上所述，运用CGF 结合GBR 技术用于颌骨囊肿骨缺损修复，软硬组织临床愈合效果满意。良好熟练的围术期护理，也是手术成功的关键。