老年女性风湿免疫病患者骨质疏松的影响因素临床分析

张嵩，陈琳洁，郭文静，谢长好

（蚌埠医学院第一附属医院风湿免疫科，安徽 蚌埠 233030）

风湿免疫性疾病是一组主要累及骨骼肌肉系统的疾病，临床表现复杂多样，可累及多个器官系统，其属于自身免疫性疾病，对糖皮质激素有一定的治疗反应。糖皮质激素在风湿免疫性疾病中应用普遍，此类患者机体内存在大量致炎因子，骨质疏松（osteoporosis，OP）是风湿免疫性疾病的常见并发症［1-3］。OP 为临床常见的代谢性骨病，患病人数越来越多，其最大危害—骨质疏松性骨折给家庭和社会造成巨大负担，已引起社会和医学广泛关注。本研究就老年女性风湿免疫病患者发生OP，基础病之外的影响因素如运动、分娩、饮食等方面做一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般材料 选取2013 年1 月至2014 年6 月我院门诊及住院老年女性风湿免疫病患者进行骨密度（bone mineral density，BMD）检测，同时进行问卷调查，收集资料完整的病例512 例，包括患者年龄、身高、体重、绝经年龄、是否运动、怀孕次数、分娩次数、是否饮用牛奶（平均每天＞200 ml）、日照（平均每日＞半小时）等、泼尼松日剂量。按泼尼松日剂量是否大于5 mg 分为2 组，1 组为≤5 mg，2 组为＞5 mg（泼尼松使用至少在6个月以上）；年龄 60 ～90 岁；怀孕次数 1 ～15 次，其中怀孕 1～3 次为 1 组，≥4 次为 2 组；分娩次数1～8 次，其中分娩 1～3 次为 1 组，≥4 次以上为 2组。所有病例均无肿瘤、严重肝肾功能损害、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症，无长期使用雌激素、雄激素等药物。研究对象对本研究知情同意。

1.2 观察指标与方法 骨密度检测采用双能X 线吸收法，检测部位为正位腰椎、全髋、左侧股骨颈。检测仪购自 GE 公司。按 WHO 推荐，绝经后女性骨密度，有一个以上部位T 值≤-2.5 为骨质疏松，T 值＞-2.5 为非骨质疏松，根据骨密度检测结果分为骨质疏松组（OP 组）与非骨质疏松组（非OP 组），并比较2 组之间各项问卷资料差异。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布的使用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，有统计学意义的变量，逐步二分类Logistic 回归分析，计量资料相关分析采用Pearson 相关，计数资料相关分析采用Spearman 相关，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床资料比较 OP 组与非OP 组在身高、体重、年龄、是否运动、分娩次数、饮用牛奶等差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。

表1 OP 组与非OP 组身高、体重、年龄及绝经年龄比较

表1 OP 组与非OP 组身高、体重、年龄及绝经年龄比较

组别 n 身高（cm）体重（kg）年龄（岁）绝经年龄（岁）非 OP 组 377 157.33±5.59 58.33±9.25 53.89±11.66 47.85±4.31 OP 组 135 155.53±6.17 56.10±9.62 60.69±13.68 47.54±4.71 t 3.125 2.373 -5.143 0.494 P 0.002 0.018 ＜0.01 0.622

表2 OP 组与非OP 组怀孕次数、分娩次数及是否运动、日照、饮用牛奶、使用波尼松比较

表2 OP 组与非OP 组怀孕次数、分娩次数及是否运动、日照、饮用牛奶、使用波尼松比较

泼尼松（≤5 mg／＞5 mg）非 OP 组 377 70／307 236／141 342／35 320／57 163／214 243／134 OP 组 135 41 ／94 73 ／62 97／38 119 ／16 43 ／92 90 ／45 χ2 8.155 3.019 28.936 0.868 5.358 0.214 P 0.004 0.082 ＜0.01 0.351 0.021 0.644组别 n 运动（是／否）怀孕次数（1～3 次／≥4 次）分娩次数（1～3 次／≥4 次）日照（是／否）饮用牛奶（是／否）

2.2 按分娩次数分组患者各部位BMD 比较 分娩次数1 ～3 次组与分娩次数≥4 次组在股骨颈、全髋、腰椎 BMD 差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 按分娩次数分组患者各部位BMD 比较

表3 按分娩次数分组患者各部位BMD 比较

组别 n 股骨颈BMD 全髋BMD 腰椎BMD分娩次数 1～3 次 439 0.73±0.12 0.85±0.15 0.89±0.13分娩次数≥4 次 73 0.67±0.15 0.81±0.16 0.82±0.16 t 2.848 2.391 3.848 P 0.005 0.019 ＜0.01

2.3 各部位BMD 与临床各指标的相关分析 老年女性风湿免疫病患者的股骨颈 BMD、全髋BMD、腰椎 BMD 均与身高、体重呈正相关（r身高＝ 0.120、0.124、0.150，r体重＝ 0.131、0.149、0.110），而与年龄、分娩次数呈负相关（r年龄＝-0.218、- 0.187、- 0.230，r分娩次数＝ - 0.139、-0.122、-0.195）；全髋 BMD、腰椎 BMD 与运动呈正相关（r＝ 0.10、0.12），全髋 BMD 与日照呈正相关（r＝0.102）（P＜0.05）。各部位 BMD 与绝经年龄、泼尼松剂量等方面无相关性。见表4。

表4 各部位BMD 与临床各指标的相关分析

2.4 OP 的逐步多因素二项Logistic 回归分析 OP组与非OP 组之间的体重、年龄、运动、是否饮用牛奶、分娩次数差异有统计学意义，进行逐步多因素二项Logistic 回归分析（是否发生OP 作为二项分类应变量，0 ＝非 OP，1 ＝OP；分娩次数 1 ～3次为 0，≥4 次为 1；每天运动＞半小时为 0，每天运动不到半小时为1；每天饮用牛奶＞200 ml 为0，＜ 200 ml 为 1），研究发现年龄、分娩次数是老年女性风湿免疫病患者发生OP 的危险因素，而体重、运动、饮用牛奶是患者发生OP 的保护因素。见表5。

表5 OP 的多因素的二项Logistic 回归分析

3 讨论

世界卫生组织关于OP 的定义：骨内微结构破坏、骨量减少、骨强度和骨密度下降、骨脆性增加、易于骨折的一组代谢性骨病。年龄是OP 的独立危险因素已得到普遍认可，老年人身体机能下降，运动量减少，激素水平下降，饮食营养失衡、已合并多种基础疾病等多方面因素，导致骨密度下降。体重减轻可导致骨密度下降［4］，通过限制热量摄入减肥的人群，其体内雌激素、瘦素、胰岛素分泌减少，而皮质醇、甲状旁腺素增加，骨细胞受各种激素刺激，成骨效应减弱，破骨效应增强，在1 年后髋部 BMD、腰椎 BMD 下降。

本研究发现，日照时间与全髋 BMD 呈正相关。调节钙磷代谢的重要内分泌因子为维生素D、甲状旁腺素。紫外线可使皮肤中7-脱氢胆固醇转化为25-羟维生素D，减少甲状旁腺素分泌，25-羟维生素D 经肝肾代谢为1，25-二羟维生素D，促进肠道对钙磷吸收，维持骨钙含量。日照时间越长，血清 25-羟维生素 D 浓度越高［5］，日照时间适当延长，骨密度值得到改善，减少 OP 的发生。Thompson 等［6］利用皮肤的微型变化（BG 等级）来计算紫外线的累计暴露时间，BG 等级越大，表明累计紫外线暴露时间越长，结果发现，老年女性患者中，增加BG 等级，在不影响骨密度的情况下，仍有症状性的椎体骨折风险降低、主要骨折数量减少、骨折总数减少。

有研究表明，牛奶结合充足的维生素D 摄入、运动训练可增加骨密度［7］。负重训练对股骨颈BMD 改善效果较好，健步走则对腰椎BMD 的作用效果最优。维生素D 不足的人群饮用牛奶，骨密度增加不明显。牛奶中有大量的钙和蛋白质，老年人的骨细胞和成骨细胞功能减退，补充饮食中的蛋白质，循环中胰岛素样生长因子1（IGF-1）增加，刺激骨形成；同时增加钙吸收，抑制甲状旁腺素分泌，抑制骨吸收，从而提高骨密度［8］。

运动可有效缓解绝经后 OP 的女性骨量减少［9］，不同的运动方式对不同部位骨骼的作用效果不一样，运动对骨密度的提高有积极作用。Okubo 等［10］将 40 只大鼠分为 4 组，去卵巢久坐组、去卵巢跳跃组、久坐组、跳跃组（跳跃20 次／d，5 d／周，高度 40 cm，持续 12 周），结果发现股骨颈、第五腰椎BMD 及骨钙素水平，运动组明显高于久坐组，跳跃运动可使骨密度增加，有效预防骨质流失。一项甲状旁腺素联合运动治疗绝经后OP 的对照研究，结果显示，联合运动在6 个月、12 个月时较单用甲状旁腺素患者腰椎BMD 增加，2 组在3 个月、6 个月时骨代谢标志物I 型胶原C 端交联顶端肽、I 型前胶原N 端前肽较基线增加，组间比较无统计学意义［11］。

妊娠分娩是影响女性骨密度变化的一个重要生理因素，妊娠期、产后妇女骨密度下降［12-13］，母体是胎儿钙的重要来源，妊娠期间，母体钙需求量增加，肠道吸收增加，肾脏排泄减少，甚至从骨骼中动员钙，骨吸收速度大于骨形成，我国饮食中含钙量较低，妊娠时未能及时补钙，母体甲状旁腺素相关蛋白、雌激素、胎盘泌乳素增多，甲状旁腺素相关蛋白可发挥类似甲状旁腺素的生理作用，骨吸收增加，骨密度下降。本研究，多因素二项Logistic 分析发现分娩次数增多，骨质疏松患病率升高。而怀孕次数未发现统计学差异，可能是纳入了流产次数，与妊娠时间有关，妊娠时间越长，母体骨钙丢失越严重，这种骨密度变化差异越明显。多次分娩的患者妊娠时间明显长于分娩次数少的患者，如不及时干预，其骨密度相应下降。

本研究发现，年龄、体重、运动、饮用牛奶、分娩次数是老年风湿免疫病患者的骨质疏松的独立影响因素。对此类患者，控制体重、适当运动、及时补充足够的钙和蛋白质是预防骨质疏松的有效措施。