轻型、普通型新型冠状病毒肺炎患者高分辨率CT影像学特征及短期演变

张欲翔，王 琳，宋彦芳，张泽坤，桑 辉，刘 明

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由2019新型冠状病毒致病的急性呼吸道传染病[1-3]。COVID-19传染性强，病情短期变化快,国家卫生健康委员会印发的试行第六版COVID-19诊疗方案中提出影像学特征在COVID-19诊断中占十分重要的作用[4-5]。高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)方便快捷，不仅可以准确判断肺内病变的影像学特征，而且可以对同一患者进行及时的定期复查，动态观察肺内病变的演变过程。除湖北地区外，我国其他地区也有COVID-19患者，笔者现回顾分析非湖北地区12例确诊的轻型、普通型COVID-19患者首次及短期(3～5 d)复查的HRCT图像，旨在探讨轻型、普通型COVID-19的影像学特征及短期影像学变化，为临床诊治提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 搜集2020年1月24日—2月17日确诊的12例非湖北地区COVID-19患者，纳入标准：①有流行病史或密切接触史；②两次COVID-19实时荧光定量逆转录聚合酶链式反应检测阳性；③据国家卫生健康委员会试行第六版COVID-19诊疗指南[6]临床诊断为COVID-19轻型或普通型患者；④具有首次检查和3～5 d后复查两次胸部HRCT检查资料。排查标准：①1次COVID-19实时荧光定量逆转录聚合酶链式反应检测阳性；②仅行1次胸部HRCT检查；③据国家卫生健康委员会试行第6版COVID-19诊疗指南[6]临床诊断为COVID-19重型、危重型患者。12例中男8例，女4例；年龄13～67岁；轻型2例，普通型10例。

1.2HRCT检查方法 采用Philips Brilliace 64 CT扫描仪。患者取仰卧位，头先进，扫描范围上自胸廓入口、下至肺底，屏气行连续螺旋扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mAs，视野350 mm×350 mm，矩阵512×512，层厚5 mm，行冠状位及横轴位骨算法重建，重建层厚0.625 mm。

1.3HRCT图像分析 由2名经验丰富的从事放射诊断工作的副主任医师进行盲法目视评价，肺窗下观察病变分布(左右肺、肺叶、肺段)，形态(斑片状、片状、条状、圆形)，密度(淡薄、磨玻璃、实性、混合型)，位置(胸膜下、支气管血管束周围、二者同时受累)，最大病变长径，边界(清楚、模糊)；纵隔窗下观察是否伴有胸腔积液、是否伴有肺门及纵隔淋巴结增大、是否累及胸膜。当2名副主任医师诊断结果不一致时由主任医师进行判读。

1.4统计学方法 应用SPSS 23.0软件分析数据。计量资料用Kolmogorov-Smirnov检验是否符合正态分布，不符合正态分布的计量资料以中位数表示，比较采用秩和检验。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1首次胸部HRCT检查病变分布 12例COVID-19患者中，2例(16.67%)胸部HRCT无异常；6例(50.00%)双侧肺叶受累；4例(33.33%)单侧肺叶受累，其中左侧肺叶受累1例、右侧肺叶受累3例。12例中以左肺下叶、右肺下叶受累为主[各7例(58.33%)]，右肺上叶及中叶受累各6例(50.00%),左肺上叶受累5例(41.67%)。12例中以右肺下叶背段、左肺下叶前内基底段受累为主[分别为7例(58.33%)、6例(50.00%)]，右肺下叶后基底段、左肺下叶外基底段及右肺中叶外侧段受累各5例(41.67%)，左肺下叶背段、左肺下叶后基底段、右肺下叶内基底段、右肺下叶外基底段、右肺上叶尖段及右肺上叶后段受累各4例(33.33%)，左肺上叶尖后段、左肺上叶上舌段、右肺上叶前段、右肺中叶内侧段及右肺下叶前基底段受累各2例(16.67%)，左肺上叶前段、左肺上叶下舌段受累各1例(8.33%)。

2.2短期(3～5 d)复查与首次胸部HRCT检查病变分布比较 12例短期复查胸部HRCT后，2例首次胸部HRCT无异常患者仍无异常，2例单侧肺叶受累患者进展为双侧肺叶受累；短期复查胸部HRCT肺叶、肺段受累数较首次检查均有增加，但肺叶受累数比较差异无统计学意义(P>0.05)，肺段受累数比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 12例轻型、普通型新型冠状病毒肺炎患者两次高分辨率CT检查病变累及肺叶、肺段数比较(中位数)

2.3短期(3～5 d)复查与首次胸部HRCT检查病变影像学特征比较 12例首次胸部HRCT检查中，除2例无异常外，其他病例均有异常影像学改变，病变仅位于胸膜下3例、仅位于支气管血管束周围2例、同时位于胸膜下及支气管血管束周围5例；病变仅表现为磨玻璃影3例(图1a)、仅表现为实变影2例，病变呈磨玻璃影、铺路石征、实变、纤维化、结节等多种影像特征，部分病变磨玻璃影可伴发血管穿行征，部分病变铺路石征可伴发空气支气管征(图1b)，伴发胸膜病变7例，伴发胸腔积液1例。短期复查胸部HRCT示：病变明显进展2例，表现为病变分布范围显著增大、数目增多(图2)；1例由单侧肺叶受累进展为双侧肺叶受累，表现为多发磨玻璃影、空气支气管征、结节影；1例右肺下叶实变影明显吸收好转；3例较前磨玻璃影数目减少、范围缩小；部分病变在原病灶基础上出现纤维索条影；1例新见少量胸腔积液。

3 讨论

新型冠状病毒传染性强、致病率高，并且具有较高的突变率[7]，同时更应高度重视人与人之间的传播[8-9]。COVID-19患者临床表现各不相同，根据临床特点分为轻型、普通型、重型、危重型，轻型患者症状较轻，重型及危重型患者症状重，多伴有呼吸困难、低氧血症，甚者出现呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等导致死亡[10]。对于非湖北地区COVID-19患者拥有自身的一些特点，本研究患者为轻型、普通型。胸部HRCT不仅方便快捷，而且敏感性高，可以检出毫米级病灶，更重要的是其可动态观察肺部病变的演变过程[11]。本研究发现2例核酸检测阳性，但是临床症状轻，两次胸部HRCT检查无异常。故临床需注意部分COVID-19患者，临床症状轻，CT检查阴性，但是本身具有传染性，一定要结合核酸检测，以防漏诊的发生，这可能和宿主的免疫状态有关[12]。本研究中COVID-19患者以两肺叶同时受累多见，2例单侧肺叶受累病变短期复查HRCT进展成双侧肺叶受累；同时发现COVID-19患者以两肺下叶受累多见，尤其是左肺下叶前内基底段、右肺下叶背段，推测可能是由于COVID-19的目标细胞位于下呼吸道[13-15]；短期复查与首次胸部HRCT对比发现大部病例均有变化，以肺段受累数增多为主，说明对于大部COVID-19患者短期内病灶受累呈增多趋势。对于同一患者短期内肺内病变演变的过程，不仅表现在累及肺段、肺叶的增加，而且表现在原病灶本身的变化，如范围的扩大或缩小、边界的清楚或模糊、密度的改变、形态的改变等，此外还需注意是否继发胸膜病变、胸腔积液以及肺门、纵隔淋巴结增大等，本研究除无淋巴结增大外均有涉及。这些演变过程，可能和炎性细胞因子有相关性[16]，肺泡损失后，肺泡内渗出和水肿的程度不同[17]，支气管及血管边缘增厚、间质受累[18]，导致影像学特征不同；当炎症引起胸膜受累时，会引起胸膜反应(胸膜炎或反应性炎症)，导致胸腔积液的发生[19]。

总体而言，COVID-19的胸部HRCT影像学特征为多形态并存，主要以间质性病变为主，特征性磨玻璃影分布以两肺下叶、胸膜下多见。短期复查胸部HRCT可及时观察肺内病变的演变情况，从而判定肺组织损伤程度，同时需结合临床及相应的实验室检查指标进行综合判定。由于时间仓促，非湖北地区COVID-19患者相对较少，病例有限，仍需进行多中心、大样本的深入研究。