右美托咪定用于腰椎手术控制性降压效果及对脑氧代谢和术后认知功能 水平的影响

邓小兵　黄乐林　肖华平

[摘要]目的探讨右美托咪定用于腰椎手术控制性降压效果及对脑氧代谢和术后认知功能水平的影响。方法选取本院2016年8月-2018年10月100例行腰椎手术患者，随机分为观察组与对照组，每组各50例患者，所有患者均进行标准化的麻醉诱导，观察组在诱导后开始注射右美托咪定，剂量为0.4ug/（kg*h），一直到手术结束前30min停止，对照组给予0.9%的氯化钠溶液代替右美托咪定，用法与用量均与观察组一致，比较两组患者麻醉诱导前（TO）、麻醉诱导后（T1）、手术结束即刻（T2）、气管拔管后（T3）术后24h（T4）、术后8h（T5）、术后72h（T6）以及術后7d（T7）各项指标变化情况。结果观察组T3时刻平均动脉压（MAP）和心率（HR）水平低于对照组（P<0.05）;观察组T1、T2、T3时刻动脉颈内静脉球部血氧差（D（a-jv）02）与脑氧摄取量（CEO2）水平低于对照组（P<0.05）;两组患者TO与T7时刻认知功能评分比较（P>0.05）;观察组患者T4、T5、T6时刻认知功能评分高于对照组（P<0.05）;观察组拔管时间、苏醒时间长于对照组（P>0.05）;观察组患者控制性降压时间短于对照组，苏醒后躁动评分低于对照组（P<0.05）;两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论腰椎手术中应用右美托咪定控制性降压可缩短患者降压诱导时间，虽苏醒时间与拔管时间相对延长，但可抑制气管拔管过程中心血管反应，降低患者围术期脑代谢水平，改善术后认知功能。

[关键词]：腰椎手术;右美托咪定;控制性降压;脑氧代谢

[中图分类号]R749 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-053-03

手术治疗腰椎疾病能够准确、迅速、彻底解除患者病痛，因此临床中许多腰椎疾病患者通过手术治疗。腰椎手术椎体及周围组织中血管较为丰富，手术过程中易导致出血，且由于操作部位较深，止血过程不易进行，容易影响术野清晰度，增加手术难度"。手术治疗影响患者呼吸系统、免疫系统及循环系统，与此同时行腰椎手术的患者多为中老年人，合并各种类型的基础疾病，因此选择合适的麻醉方案，在确保麻醉深度的同时，维持患者血流动力学的稳定，对提高手术安全性，减少患者的痛苦，促进患者术后早日康复具有积极意义[2]。右美托咪定作为新型的高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，具有稳定的镇静与觉醒作用，可减少麻醉与手术过程中引起的应激反映，维持患者血液动力学稳定[3]。本研究将右美托咪定应用到腰椎手术中，观察患者控制性降压效果以及其对脑氧代谢和术后认知功能水平的影响，分析右美托咪定在腰椎手术中的应用价值，报告如下。

1对象与方法

1.1一般资料选取本院2016年8月-2018年10月100例行腰椎手术患者，所有患者均进行标准化的麻醉诱导，随机分为观察组与对照组，每组各50例患者。观察组患者中包括男性31例，女性29例;年龄35-77岁，平均（58.94+5.94）岁;体重47-81kg，平均体重（61.87±3.16）kg;依照美国麻醉医师协会（ASA）分级：I级30例，I级20例。对照组患者中包括男性32例，女性28例;年龄37-78岁，平均（58.89+5.83）岁;体重48-80kg，平均体重（61.79±3.24）kg;依照美国麻醉医师协会（ASA）分级：I级29例，I级21例。两组患者一般资料比较（P>0.05）。

1.2纳入标准（1）于本院择期进行手术治疗的腰椎间盘突出症或腰椎骨折患者;（2）年龄18-80岁;（3）ASA分级：I-I级;（4）临床资料完整。

1.3排除标准（1）合并颅脑外伤或严重的中枢神经系统损伤;（2）合并高血压、冠心病、心功能不全或重度心律失常等;（3）合并心、肝、肾功能障碍;（4）合并凝血或免疫功能障碍;（5）存在阿片类药物成瘾、酗酒或滥用药物者;（5）长期使用免疫抑制剂类药物;（6）合并酸碱平衡或电解质紊乱等内分泌疾病。

1.4方法患者入室后常规监测心电图、血氧浓度。麻醉诱导：静脉滴入长托宁0.5mg（厂家：成都力思特制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020606），地塞米松10mg（厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H37021967），舒芬太尼0.3ug/kg（厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171），丙泊酚2mg/kg（厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20040079），罗库溴铵0.7mg/kg（厂家：N.V.ORGANON，批准文号：国药准字H20130486），气管插管，呼吸频率为12次/min，潮气量为8-10ml/kg，吸：呼比为1：2。麻醉维持：微量泵人丙泊酚6-8mg/kg、瑞芬太尼0.3-0.5ug/（kg"h），间断性给予罗库溴铵0.lmg/kgo于手术结束前20min停止右美托咪定及生理盐水输人，静脉滴人舒芬太尼5μg，缝皮前停用丙泊酚和瑞芬太尼。术毕常规给予新斯的明lmg（厂家：河南润弘制药股份有限公司，批准文号：国药准字H41022269）和阿托品0.5mg（厂家：宁波大红鹰药业股份有限公司，批准文号：国药准字H33020793）。观察组于麻醉诱导前静脉持续泵入右美托咪定0.4ug/（kg*h）（厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248），对照组静脉持续泵入等量0.9%氯化钠溶液（厂家：四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H51021158）。手术开始时静脉输注尼卡地平2.5ug/（kg.h）（厂家：广东粤龙药业有限公司，批准文号：国药准字H20053757），使MAP降低至60-70mmHg，之后调整输注速率维持MAP在此水平，缝合伤口时停止使用尼卡地平。

1.5观察指标分别测定麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、手术结束即刻（T）、气管拔管后（T3）、术后24h（T4）、术后48h（T5）、术后72h（T6）以及术后7d（T7）各项指标变化情况。

1.5.1血压与心率水平分别测定TO、T1、T2、T3时患者平均动脉压（MAP）和心率（R）水平。

1.5.2脑氧代谢水平分别于TO、Tl、T2、T3时刻采集颈内静脉球部和桡静脉血各2ml，以GEMPremier3000血气分析仪测量动脉血氧饱和度（SaO2）、颈内静脉血氧分压（PjvO2）、动脉氧分压（PaO2）、颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、血红蛋白值（Hb）水平，计算动脉一颈内静脉球部血氧差（D（a-jv）02）与脑氧摄取量（CEO2）水平。Fick公式門：CEOz=SaO2-SjvOz;D（a-jv）0z=（Hbx1.36xSaOz+0.0031xPaO2）-（Hbx1.36xSjvO2+0.0031xPjvOz）。

1.5.3认知功能分别于TO、T4、T5、T6、T7时刻以简易智力状态检测量表（Mini-MentalStateExamimation，MMSE）[5]评价患者认知功能，该量表共19项，1-5项为时间定向能力，6-10项为地点定向能力，11项则为语言即刻记忆能力，12项为检查注意计算能力，13项为短程记忆能力，14项为物体命名能力，15项为语言复述能力，16项为阅读理解能力，17项为语言理解能力，18项为语言表达能力，19项为图形描画能力。量表总分30分，依据患者文化程度，将<17分文育，<20分小学文化程度患者，<24分中学及以上文化程度患者，认定为认知功能缺损。

1.5.4苏醒质量详细记录三组患者控制性降压时间、拔管时间、苏醒时间。评估患者苏醒后躁动情况。躁动评分：安静、合作计1分;吸痰时肢体存在躁动计2分;无刺激时躁动，但不需要采取外力制动计3分;躁动不合作，需要外力制动计4分。

1.5.5不良反应比较两组患者不良反应发生情况。

1.6统计学方法采用SPSS23.0统计学软件进行分析，计量资料组间不同时间点比较采用F检验，组间无时间点比较采用t检验，计数资料比较采用x”检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者平均动脉压与心率水平比较

两组患者T0、T1、T2时刻HR、MAP水平比较（P>0.05）;观察组T3时刻HR、MAP水平低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者脑氧代谢水平比较

两组患者TO时刻CEO2、D（a-jv）0，水平比较（P>0.05）;两组患者T1、T2时刻CEO2、D（a-jv）02水平较TO时刻升高（P<0.05）;观察组Tl、T2、T3时刻CEO2、D（a-jv）02水平低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.1两组患者认知功能MMSE评分比较

两组患者TO与T7时刻认知功能比较（P>0.05）;观察组患者T4、T5、T6时刻认知功能评分高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4兩组患者麻醉一般情况比较

观察组拔管时间、苏醒时间长于对照组（P>0.05）;观察组患者控制性降压时间短于对照组，苏醒后躁动评分低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5两组患者不良反应发生率比较

两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

见表5。

3讨论

腰椎手术创伤较大，患者存在紧张恐惧心理，需适当给予麻醉催眠，降低应激性反应的发生，提高手术顺应性。围拔管期间患者麻醉变浅、再加上吸痰以及术后疼痛的刺激，可导致交感一肾上腺素系统兴奋，血压水平升高、心率增快，甚至引发心脑血管意外的发生[6]。

右美托咪定为美托咪定右旋对映异构体，对a2受体具有高度的选择性，亲和力是达到a1受体的1600倍以上，其一方面作用于中枢神经突触前及突触后，达到抑制去甲肾上腺素释放，降低突触后膜兴奋性的目的;另一方面右美托咪定可抑制腺苷酸环化酶活性，降低细胞cMAP水平，激活钾通道细胞超极化过程，生成突触后抑制剂来抑制钙离子内流，抑制递质释放"～。与此同时，右美托咪定对围术期血流动力学影响较小，无呼吸抑制作用，可有效抑制交感神经兴奋，降低儿茶酚水平，减轻应激反应，与阿片类药物合用时，可延长阿片类药物镇痛时间，增强镇静效果，效果显著"。吴路加等"研究表明右美托咪定作为辅助用药可使患者血流动力学平稳，同时无呼吸抑制的发生。本研究中两组患者TO、TI、T2时刻HR、MAP水平比较差异无统计学意义，两种患者血压水平均得到有效控制，达到预期的降压目标，观察组控制性降压达到目标血压所需时间明显缩短，血压更容易被降低和维持。观察组患者拔管时HR、MAP水平低于对照组，右美托咪定可有效预防麻醉停药后患者拔管期间的应激反应水平，患者术后苏醒后躁动评分明显低于对照组。本研究中观察组患者苏醒时间与拔管时间较对照组长，这可能是由于对照组停药后镇痛作用迅速消失，而观察组右美托咪定消除半衰期的时间约为2h。两组患者术后麻醉相关不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明右美托咪定用于腰椎手术控制性降压安全性较高。

正常状态下，脑氧代谢率改变与脑血流量同步，当脑氧代谢率提高时，脑血管也随之加强，自动扩张，使脑血流量提升，当脑氧供需处于不平衡状态时，脑氧代谢率上升时会引起继发性脑损害的发生"。腰椎手术过程中创伤较大，应激性较强，血流动力学剧烈波动往往可能导致继发性脑损伤，失去正常脑氧代谢水平。右美托咪啶可抑制去甲肾上腺素的释放，维持术中血流动力学稳定，促进迷走神经冲动，减弱交感神经张力，使得血管舒张，降低动脉血压，减小脑灌注压，降低脑血流量和减弱脑氧代谢水平"。戴旭等"研究报告中显示右美托咪定可降低手术过程中CEO2、D（a-jv）02水平，改善脑氧供需状态，本研究与其研究结果一致，观察组Tl、T2、T3时CEO2、D（a-jv）O水平均低于对照组，且观察组患者手术结束后达到和诱导前相似水平，表明右美托咪定的使用有利于维持脑氧供需平衡。术后认知功能障碍是认知功能紊乱性疾病类型，其发生可引起患者康复延迟、并发症增多，严重时甚至造成痴呆叫。本研究对比分析两组患者术后认知功能差异，观察组患者术后短时间内认知功能MMSE评分均高于对照组，周静等”研究结果支持本结论，表明右美托咪定有利于麻醉术后认知功能恢复，这可能是由于右美托咪定的脑保护作用，降低脑氧代谢率，提高超氧化物歧化酶含量，拮抗麻醉药所造成的脑损伤。

综上所述，右美托咪定用于腰椎手术控制性降压是安全有效的，患者降压诱导时间缩短，虽苏醒时间与拔管时间相对延长，但可有效抑制气管拔管过程中心血管反应，降低患者围术期脑代谢水平，改善术后认知功能。

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