正念认知疗法对急性期卒中后抑郁的影响

傅旭旦 张海峰

脑卒中是全球发病率和致残率最高的疾病之一［1-2］，研究表明，中国卒中患者身心负担较重、发病率不断增加［3］。卒中后抑郁（PSD）是一种脑卒中后发生的精神症状不典型或隐匿且伴有躯体症状的情感障碍综合征，如精力减退、强哭强笑以及对疾病的否认等［4］。卒中的任何时期都可能发生PSD，急性期（<1个月）发生率为33%［5］。大量研究表明，PSD与卒中的不良预后关系密切，不仅会导致患者神经功能恢复障碍、住院周期延长、生活活动能力更加减弱、甚至增加死亡率［6-9］。当前对PSD的及时筛查和治疗已被国内外卒中康复指南作为一级推荐［10-11］。正念认知疗法（MBCT）是一种结合认知疗法和正念减压疗法（MBSR）并主要用于治疗抑郁症及其复发的团体心理疗法。本文探讨正念认知疗法对卒中后抑郁患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年10月至2019年1月本院明确诊断卒中后抑郁患者44例。诊断标准：符合1995年第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准［12］，并经头颅CT或MRI证实；90s四问题提问法回答均为阳性。纳入标准：（1）初次脑梗死或脑出血；（2）18岁<年龄<70岁；（3）生命体征平稳，意识清楚，无听力、视力障碍，听理解可，无严重的认知障碍；（4）发病2～3周进行各项量表评估；（5）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分>7分；（6）患者或家属知情同意，自愿参加。排除标准：（1）并发其他脑血管疾病或神经系统疾病；（2）并发严重的心、肝、肾等脏器功能障碍或电解质紊乱等；（3）既往精神病史、痴呆病史和重大创伤史。分为对照组（n=20）和观察组（n=20）。两组患者性别、年龄、文化程度、病程、卒中类型和偏瘫侧等方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n）

1.2 方法 两组均接受药物、常规康复训练、健康教育和心理护理，观察组在此基础上辅予MBCT。（1）基础治疗方案：①舍曲林剂量：两组患者均第1周50mg/d；第2周开始100mg/d；②常规康复训练，包括床上良肢位摆放、关节活动度活动、翻身、坐立位转移、平衡训练、作业治疗、言语训练等；③常规健康教育和心理护理。（2）MBCT：根据Teasdale等［13］设计的8周团体课程，在患者卧位或坐位下进行，其内容包括静卧或静坐和冥想、身体扫描、3min呼吸空间、认知记录等；每组4人，1次/周，2.5h/次，持续8周；其余6d给患者布置45min家庭训练任务。在单独训练室由经过正念认知疗法培训的1名治疗师负责开展，治疗分以下3个阶段：第一阶段（第1周）：治疗师自我介绍，小组间建立良好的人际关系；治疗师讲授卒中的形成、发展及预后；阐述MBCT的概念、目的、方法、过程及可能发生的问题，引导患者积极配合治疗。第二阶段（第2周-第6周）进行正念认知训练，包括冥想、躯体感觉扫描、正念呼吸训练、正念情绪训练等，治疗师观察患者在训练过程中的情绪，引导患者对消极情绪的不评判、不反应，只客观评价现状。第三阶段（第7、8周）进行巩固训练，鼓励患者将正念认知训练延续生活至以后的生活。

1.3 疗效评定标准 于治疗前、治疗后由2位康复医师对2组患者进行联合疗效评价，具体评定内容：（1）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）HAMD采用17项版本，<7分：正常，7～17分：轻度抑郁，17～24：为中度抑郁，>24分：严重抑郁。该量表由进过培训的2名评定者采用交谈与观察的方式对患者进行联合评估。（2）脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）：分体能、家庭角色、语言、移动、情绪、个性、自理、社会角色、思维、上肢功能、视力和工作/生产能力12个方面，每项内容得分越高表明受试者功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料均以（）表示，两组计量数据组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组患者HAMD评分及SS-QOL评分组间差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗8周后，观察组的HAMD评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组言语、移动、情绪、工作/生产能力在治疗后与对照组间差异有统计学意义（P<0.05）；在体能、家庭角色、个性、自理、社会角色、思维、上肢功能与对照组差异有统计学意义（P<0.001）。见表2、3。

表2 两组治疗前后HAMD评分比较（）

表2 两组治疗前后HAMD评分比较（）

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 20 15.95±5.135 8.40±4.925 12.669 <0.001对照组 20 15.60±4.5699 12.45±5.276 4.402 <0.001 t值 -0.228 2.509 P值 0.821 <0.05

表3 两组患者治疗前后SS-QOL评分比较（）

表3 两组患者治疗前后SS-QOL评分比较（）

组别 n 体能 家庭角色 语言 移动 情绪 个性治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 20 5.45±1.761 11.50±2.065 6.00±1.892 11.80±2.397 14.35±4.428 20.00±4.460 14.35±3.897 22.65±3.689 11.35±4.158 19.95±4.084 7.40±2.563 12.15±2.477对照组 20 6.20±1.908 8.30±2.494 5.25±1.743 7.30±2.080 13.95±5.558 15.40±4.957 15.90±4.723 18.30±4.181 12.75±3.683 15.45±3.502 7.65±2.581 8.45±1.761 t值 1.304 -4.913 -1.284 -5.874 -0.248 -3.074 1.271 -3.852 1.017 -3.402 0.372 -6.273 P值 0.208 <0.001 0.215 <0.001 0.806 <0.05 0.219 <0.05 0.322 <0.05 0.714 <0.001

续表3

3 讨论

卒中与抑郁间存在双向关联，抑郁是卒中的独立危险因素，卒中易导致抑郁的发生。社会心理学因素和神经内分泌机制是PSD发生机制中最被广泛认可的假说。卒中的突然发生，残留的功能障碍，导致患者心理应激反应，心理失调［14］；卒中病灶破坏神经递质情感通路和卒中病灶直接引起相应损伤区域（主要包括额叶、颞叶和基底节区等）多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）合成减少都可能导致神经递质紊乱［15］。

正念训练是源自东方佛教的一种修行方式。修炼者们通过禅修、静观、冥想、瑜伽等形式修炼身心以期破除执迷，获得智慧与解脱。佛教语境内的正念，强调安心当下，止住因计虑过去和未来而纷乱的心念，发展定力。和禅宗相似，类似于一种精神境界，是患者自我心理调节的过程，指通过有意的注意和对事物不做评价的方式而产生的一种觉察能力。

MBCT是以正念为核心的团体心理疗法，在MBSR的基础上进行认知重建、心理应付、问题解决等技术。正念有助于暴露（esposure）-消逝（extinction）-重组（reconsolidation）机制出现，它是克服心理失调或障碍的关键机制［16］。有影像学及相关神经电生理研究发现［17-21］，正念冥想可以提高大脑警觉性、注意加工能力和大脑认知加工能力，对注意力的分配及情绪的调控有积极影响；alpha和theta波显著增加，意味着在此过程中患者身心感受到放松和愉悦；同时对成人大脑有神经重塑的作用。长期的正念冥想练习会使脑岛、内侧前额叶皮层、听觉皮层、枕颞叶、躯体感觉皮层以及中央沟基底节的皮层灰质等区域的组织密度结构变大［22］，可能会增加DA、NE、5-HT的合成。PSD的发病机制与杏仁核和前额叶皮质有重要关系［23］。正念对杏仁核的兴奋性有抑制作用，但使前额叶皮质的活动增强［19-20］，能帮助患者减轻消极情绪，增加积极情感。

综上所述，MBCT帮助患者认清负性因素的认知和行为反应，对既有的价值观进行反思和澄清，站在一个更广泛、去中心化的视角重建认知，用接纳和友善的态度去发现真正符合内心需求及意义的认知反应，改善抑郁症状，从而更积极地主动参与康复训练，提高躯体功能，优化生活能力。