整脊手法与传统按摩手法治疗腰椎管狭窄症的临床效果随机对照研究

曾浩彬　陈茂水　吴永生

[摘要] 目的 研究整脊手法與传统按摩手法治疗腰椎管狭窄症的临床效果。 方法 选择2018年3月～2019年3月广东省中医院珠海医院脊柱科住院的腰椎管狭窄症患者120例为研究对象，按简单随机分组方法分为整脊手法治疗组60例，传统按摩手法对照组60例，采用日本骨科学协会评估治疗（JOA）评分、视觉模拟（VAS）评分评价临床疗效。测量治疗前后患者腰椎弓形面积、腰椎椎管的矢状位前后径变化。结果 两组治疗前后JOA、VAS评分时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P < 0.05），组内比较，两组治疗后、随访1个月及随访3个月JOA评分高于治疗前，VAS评分低于治疗前，组内比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;组间比较：治疗组治疗后、随访1个月、随访3个月JOA评分高于对照组，JOA评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组腰椎管中央矢状径、腰椎椎曲弓形面积组间治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后，对照组腰椎管中央矢状径、腰椎椎曲弓形面积与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗组腰椎管中央矢状径、腰椎椎曲弓形面积大于治疗前，且大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 整脊手法治疗腰椎管狭窄症较传统按摩手法更加有效，在临床中值得推广。

[关键词] 整脊手法;传统按摩手法;腰椎管狭窄症;随机对照;临床疗效

[中图分类号] R244.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（c）-0103-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of spinal manipulation and traditional massage in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods A total of 120 patients with lumbar spinal stenosis admitted to the Department of Spine Zhuhai Hospital， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2018 to March 2019 were collected. They were divided into the spinal manipulation treatment group （60 cases） and the control group （60 cases） by simple random method， and the clinical efficacy was evaluated by Japanese orthopaedic association （JOA） scores and visual analogue scale （VAS）. The lumbar arch area and the sagittal anteroposterior diameter before and after treatment were measured. Results JOA， VAS scoring time， intergroup and interaction were compared before and after treatment， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. JOA scores after treatment， 1 month of follow-up and 3 months of follow-up were higher than that before treatment， VAS scores were lower than that before treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Comparison between groups： JOA score of the treatment group was higher than that of the control group， and JOA score was lower than that of the control group after treatment， with statistically significant difference （P < 0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups before treatment in the sagittal diameter of lumbar spinal canal and the area of lumbar curvature （P > 0.05）. In the treatment group， the sagittal diameter of lumbar spinal canal and the area of lumbar curvature were larger than those before treatment， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Spinal manipulation is more effective than traditional massage in the treatment of lumbar spinal stenosis， it is worth popularizing in clinic.

[Key words] Chiropractic method; Traditional massage technique; Lumbar spinal stenosis; Randomized controlled trial; Clinical effects

我國的老龄化社会已来临[1]，国家卫生系统针对老龄化社会已出台了许多政策应对。腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）的发病率逐年上升是老龄化社会的重要表现[2]。过去传统按摩手法治疗LSS是中医的一大特色[3]，但如今临床效果已不能满足人们健康的需求。而西医治疗LSS的主要方法是腰椎融合手术[4]，但手术创伤打击大且费用高。近年来整脊手法治疗LSS的效果非常显著，得到患者的追捧。整脊手法能从整体出发，通过调节气血经络，恢复脊柱生物力学平衡，强调功能锻炼的重要性，较传统的按摩手法的优势是强调整体性。但目前对整脊手法治疗LSS的临床效果是否优于传统的按摩手法并无定论，对于运用客观的影像学数据去量化研究整脊手法治疗LSS的安全性及效果的报道更是空白。笔者在这方面做了一些工作，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月～2019年3月在广东省中医院珠海医院（以下简称“我院”）骨科住院的符合要求的LSS患者120例，采用简单随机分组方法将患者分为整脊手法治疗组60例，传统手法治疗对照组60例。治疗组：男29例，女31例，年龄52～60岁，平均（54.71±5.24）岁;对照组：男28例，女32例，年龄53～62岁，平均（55.25±5.31）岁。病程6个月～5年，平均（36.24±6.90）个月。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究方案通过我院医学伦理专业委员会审核。

1.2 诊断标准

诊断标准：参照卫生部全科医学培训中心制订的《腰痛防治指南》中的腰椎管狭窄症的诊断标准[5]。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①符合LSS诊断标准;②能连续步行距离≥200 m;③年龄50～65岁;④自愿参加并配合本课题研究。排除标准：①年龄<50岁或>65岁;②有二便功能障碍者;③不能配合原计划研究方案者;④CT检查提示有腰椎峡部裂者;⑤腰椎CT检查提示有增生骨刺压迫神经根或脊髓者;⑥合并有重大内科疾病或骨质疏松病史者。

1.4 治疗方法

两组均行电脑中频、中药热奄包治疗、磁热疗法基础治疗，2次/d，20 min/次，疗程均为2周。

1.5 操作规范

整脊手法操作规步骤：①行弹拨理筋手法20 min;②行左右侧腰椎旋转手法;③行胸椎端提手法;④腰大肌功能锻炼（早晚各10 min）。腰大肌功能锻炼规程主要采用腰大肌过伸功能锻炼方法，患者采用跨弓步锻炼。每个动作保持1 min，两侧反复进行，每次锻炼10 min，2次/d。传统按摩手法操作步骤：①行按揉法、滚法、拿法、捏法、拍法等手法20 min;②行五点式、飞燕式、踩单车等腰背肌功能锻炼。

1.6 疗效评价

运用日本骨科学协会评估治疗（JOA）评分[6]、模拟视觉（VAS）评分[7]评定疗效，评分时间为：治疗前后、随访1个月、3个月。治疗前后均检查腰椎CT，在CT图像上测量治疗前后腰椎中央管矢状径，以评估椎管容积变化。本课题聘请3名课题组成员外的脊柱专科医师作为疗效评价专职人员，采取3人评判的平均值，以减少误差。

1.7 腰椎椎曲弓形面积测量、腰椎椎管中央矢状径测量标准

于X线上测量腰椎椎曲弓形面积，在CT片上测量腰椎椎管中央矢状径，两组患者分别各选取最狭窄的一节段作为测量节段。中国整脊学采取数学几何学的弓形面积测量法计算腰椎弓形面积[8]（见图1），腰椎弓形面积计算公式如下：

腰曲自第12胸椎后下缘（A点）到第1骶椎后上缘（B点），正常此线中点在第3腰椎中间（C点），C点与AB线中点D，作垂直延长线，此线与AC或BC线中点E的垂线延长线与CD的延长线相交点G，即为扇形圆心。AG、BG交角即为圆心角α，DG为三角形的高h，AG、BG为圆的半径r[9]。

1.8 统计学方法

采用SPSS 24.0对所得数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内自身前后对照采用配对样本t检验，组间比较采用独立t检验，两因素重复测量采用方差分析;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后JOA、VAS评分比较

整体分析发现：两组患者时间、组间、交互作用比较差异有统计学意义（P < 0.05），提示在治疗腰椎管狭窄症中的临床效果上整脊手法治疗组比传统按摩疗法对照组更好;进一步两两比较，组内比较，两组治疗后、随访1个月及随访3个月JOA评分高于治疗前，VAS评分低于治疗前，组内比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;组间比较：治疗组治疗后、随访1个月、随访3个月JOA评分高于对照组，JOA评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后腰椎椎管中央矢状位前后径、腰椎椎曲弓形面积的比较

治疗前，两组腰椎管中央矢状径、腰椎椎曲弓形面积测量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后，对照组腰椎管中央矢状径、腰椎椎曲弓形面积与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗组腰椎管中央矢状径、腰椎椎曲弓形面积大于治疗前，且大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

LSS的病理因素是骨质增生或纤维组织增生、肥厚导致椎管或神经根管的矢状径缩短，刺激或压迫神经根或马尾神经[10]。随着中国老龄化社会的来临[11]，LSS已是困扰老年人生活的一大疾病。它对患者的生活质量影响巨大[12]，且經常使患者受疼痛的折磨。药物、理疗、针炙、传统按摩手法等多种传统保守治疗方法对缓解症状有效[13]，但效果欠满意。通常腰椎管狭窄症患者惧怕手术治疗的风险[14]，有些患者无法承担高额的手术费用。因此，针对LSS患者，探索一种疗效更优的保守治疗方法显得尤为迫切。随着中医手法的创新发展[15]，整脊手法是其中的创新之一，临床上运用整脊疗法治疗LSS效果良好，患者的接受程度较高，如果能够通过临床研究证明整脊手法治疗LSS的临床疗效则是推广此创新疗法的重要前提。所以，笔者致力于通过随机对照研究，以高质量的临床研究成果证明整脊手法的临床疗效，研究结果也证明整脊手法治疗组的VAS、JOA评分治疗后均优于传统按摩疗法组，达到了课题研究的目的。通过腰椎管中央矢状径及腰椎椎曲弓形面积的测量，解析了整脊疗法取得疗效的机制，即整脊手法通过整体调整腰椎的下关节位置、纠正椎体旋转恢复腰椎生理曲度，使脊髓神经受压的程度减轻。

LSS与腰椎曲度的关系非常密切[16]。大多数LSS患者的腰椎生理曲度会变直[17]，原因是各种致病原因导致腰椎椎体的旋转、小关节囊松弛或错位，加上腰椎间盘的退变使高度丢失，综合各种病理因素导致腰椎生理曲度变直。过去学者不重视腰椎周围的软组织问题[18]，过度重视骨性致压物的治疗，但是软组织的维持力量是远期疗效的保障。腰椎旁的腰大肌、椎旁肌、韧带都是包饶腰椎的支撑保护[19-21]。当LSS患者脊髓神经受压严重时，只要能使脊髓神经与致压物有1～2 mm的缓解距离且能维持，则能取得疗法的临床疗效。远期的疗效则需要整脊手法的理筋手法对软组织的调理，恢复软组织的生物力学平衡，恢复维持腰椎稳定性的功能。

治疗LSS的传统按摩手法通常是推、拿、按、揉等，有一定的临床疗效[22-25]，但终究因其未对腰椎的骨性结构进行调整，故临床效果易反复。中医的手法需守正创新，在原有的手法基础上结合现代医学的病理生理学知识，创造出更加有效的手法，并对其进行临床疗效验证，才能推动医学的发展，适应患者的需求。整脊手法的疗效通过客观量化的评分得以证明其疗效，通过腰椎管中央矢状径及腰椎椎曲的影像学数据的测量揭示其有效性的机制，为往后推广整脊疗法治疗LSS提供了重要依据。

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（收稿日期：2019-11-22  本文编辑：封华）