关节突关节角矢向化与退变性腰椎滑脱的关系

王宗博　王宇光　祝勇　张志勇

[摘要] 目的 探討关节突关节角（FJO）矢向化与退变性腰椎滑脱（DLS）的关系。 方法 选取内蒙古医科大学第二附属医院2017年1月～2019年11月腰4椎体向前I°滑脱住院患者100例，作为DLS组;另选取同期未发生腰椎滑脱患者100例，作为对照组。所有患者均行腰椎间盘CT（包含L3～S1各间隙）扫描。将扫描数据导入后处理工作站进行后处理，采用Meyerding方法对椎体滑脱程度进行分级。测量经椎弓根中央层面关节突关节与椎体冠状面夹角余角、关节突关节与棘突夹角，标为α1和α2，二者取平均值为该椎间隙FJO。 结果 DLS组L3/4、L4/5、L5/S1 FJO均小于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。DLS组L4/5左右两侧FJO α1和α2差值大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;DLS组L3/4、L5/S1左右两侧FJO α1和α2差值与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 腰椎FJO矢向化与腰椎滑脱密切相关，且滑脱椎体的相邻椎体的FJO具有矢向化趋势;滑脱椎体的左右FJO不对称度明显。

[关键词] 退变;脊椎滑脱;关节突关节角;矢向化

[中图分类号] R681.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（c）-0024-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between sagittal facet joint angle （FJO） and degenerative lumbar spondylolisthesis （DLS）. Methods A total of 100 inpatients with anteriorⅠ° spondylolisthesis of the lumbar 4 vertebral body from January 2017 to November 2019 in the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University were selected as the DLS group， while another 100 cases without lumbar spondylolisthesis were selected as control group. All patients underwent lumbar disc CT （including L3-S1 space） scanning. The scanning data was imported into postprocessing workstation for postprocessing， and the degree of spondylolisthesis was graded using the Meyerding method. The angle between the articular process joint of the transpedicular pedicle and the coronal plane of the vertebral body， the angle between the articular process joint and the spinous process were measured which were marked as α1 and α2， respectively， and the average value of the two is the intervertebral space FJO. Results The FJO of L3/4， L4/5， L5/S1 in DLS group were smaller than those in control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The difference value of FJO α1 and α2 on the left and right sides of L4/5 in the DLS group were greater than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; compared with the control group， the difference value of FJO α1 and α2 on the left and right sides of L3/4， L5/S1 in the DLS group were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Lumbar vertebrae FJO sagittal is closely related to lumbar spondylolisthesis， and the FJO of the adjacent vertebral body of the spondylolisthesis body has a sagittal tendency; the left and right FJO asymmetry of the spondylolisthesis body is obvious.

[Key words] Degeneration; Spondylolysis; Articular facet joint angle; Sagittal

退变性腰椎滑脱是造成中老年患者腰腿疼痛的常见病因之一，也是脊柱外科患者手术的重要指征。由腰椎退行性变引起的小关节软骨磨损、关节囊松弛、韧带肥厚骨化等一系列继发改变，通常会导致患者下腰椎椎体相对临近节段椎体发生滑移，进而造成椎管变形、椎弓峡部裂、马尾神经损伤等较为严重的临床并发症，使患者出现腰部疼痛及下肢神经的功能障碍等症状接受手术治疗。以往研究发现[1-2]，椎小关节的空间趋向性可能是导致腰椎滑脱的重要病因之一。而关节突关节角（FJO）矢向化通常是关节突关节退变增生所致，是退变性腰椎滑脱（DLS）过程中应力作用下小关节结构二次重塑的结果[3-4]。在临床工作中，发现绝大多数腰椎滑脱患者，滑脱椎体往往伴有小关节的增生和内聚。本研究收集部分腰椎滑脱的手术患者，在多层螺旋CT图像上进行FJO的测量，探讨FJO矢向化与DLS的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2017年1月～2019年11月内蒙古医科大学第二附属医院（以下简称“我院”）脊柱外科腰4椎体滑脱患者100例作为DLS组，其中男23例，女77例;年龄55～75岁，中位年龄65.5岁。另选择我院同期就诊未发生任意椎体滑脱患者100例作为对照组，其中男30例，女70例;年龄55～75岁，中位年龄65.0岁。两组患者性别（χ2=1.258，P = 0.262）、年龄（t = 0.448，P = 0.665）比较，差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：①行腰椎间盘CT（包含L3～S1各间隙）扫描;②L4椎体向前Ⅰ°滑脱（DLS组），未发生任意腰椎椎体滑脱（对照组）;③年龄55～75岁。排除标准：①除L4椎体外，其他任意腰椎椎体滑脱;②存在椎体骨折、发育不良、肿瘤、感染等。③扫描方式非沿椎间隙扫描。

1.2 方法

检查设备：16层螺旋CT（Bright-speed，GE医疗保健，美国）。扫描方案：患者仰卧位，头先进，采用螺旋扫描方式，进行腰椎间隙扫描（必须包含L3/4、L4/5、L5/S1间隙），层厚为3.75 mm，层间距为3 mm，层数为8层（图1A），扫描范围包含相邻椎体边缘、椎间盘、关节突关节，扫描线角度平行间盘最大层面走行。

1.3 图像分析及数据测量

扫描结束后，所有数据传送图像后处理工作站（AW 4.3版本，GE医疗保健，美国），由从事骨关节影像诊断工作>10年高年资影像医师完成图像评估及数据测量。

1.3.1 滑脱程度判定  采用椎体滑脱程度（Taillard指数）测量方法。见图1B。即下位椎体的滑移距离/下位椎体上缘的水平长度。滑移距离的测量为上位椎体后缘延长线与下位椎体上缘交点距离下位椎体后缘的长度。

1.3.2 椎体滑脱程度分级  沿用经典的Meyerding方法[5]，将下位椎体上缘前后径分为4等份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎体上缘交角处测量移位程度。移位程度分级标准为0%<Ⅰ°≤25%，25%<Ⅱ°≤50%，59%<Ⅲ°≤75%，Ⅳ°>75%。

1.3.3 FJO测量  选取平行于L3/4、L4/5、L5/S1椎间隙且经过椎弓根中央层面的轴位图像作为测量平面。见图1C。在轴位图像上，椎体后缘两个最高点连线为椎体冠状面，此垂直线为椎体矢状面，用对角线法确定矢状位轴，取关节突关节前内侧点与后外侧点连线（上关节突的内侧壁、下关节突的外侧壁），该连线与椎体矢状轴（棘突）的夹角为该侧FJO。采用工作站自带测量工具，测出L3～S1各间隙两侧FJO α1和α2（∠1=α1，∠2=α2）。计算取其平均值表示该阶段FJO α。该数值越小，提示FJO矢向化程度越大[6-8]。见图1D～F。

1.4 图像及测量数据存储

所得含测量径线、角度的图像，均按步骤保存于数据库，以Dicom格式存储。记录入组患者基线资料及测量数据。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验;计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者L3/4、L4/5、L5/S1各节段FJO比较

DLS组L3/4、L4/5、L5/S1 FJO均小于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者L3～S1各节段α1和α2差值比较

DLS组L4/5左右两侧FJO α1和α2差值大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;DLS组L3/4、L5/S1左右两侧FJO α1和α2差值与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

腰椎正常生理曲度为向前弯曲以保证生物力线的稳定性，而L4/5节段的关节突关节形态是介于J型与S型的过渡形态[9]，导致在防止腰椎向前滑移的限制作用较弱，并且L4/5节段是腰骶部活动范围最大的区域，故L4椎体较其他椎体更容易发生滑脱。由于随年龄增长骨质疏松逐渐加重、腰部肌肉力量逐渐减弱使协调和保护作用降低、韧带硬化及小关节软骨退变等导致腰椎关节稳定性逐渐减低，腰椎间盘含水量也会逐渐减低，椎体终板软骨的退行性改变逐渐加重，均为导致腰椎小关节矢向化的关键因素[10-11]。

既往研究证实[12-13]，腰椎椎体滑脱与相应节段FJO矢向化间存在明确相关性，即DLS患者FJO矢向化是退变滑脱引起的，是DLS过程中应力作用下二次重塑的结果。孙永进等[3，9]通过对关节突关节头、尾侧角度以及滑脱椎体邻近节段FJO的测量比较，得出FJO矢向化的改变更可能是发生在腰椎滑脱前的预先存在的先天性解剖因素。本研究結果显示，DLS组在L4椎体发生滑脱时，L4/5小关节FJO显著小于对照组，滑脱椎体相邻椎体的FJO也发生了明显矢向化。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），进一步提示FJO矢向化是DLS的起因[14-16]。滑脱组L4椎体左右FJO的不对称程度与椎小关节的退变程度呈正相关，受力大的一侧骨质增生更明显，关节变形更严重，FJO矢状化程度更大，以此来适应新的力线平衡[17-19]。

本研究局限性如下：仅分析了L4椎体向前Ⅰ°滑脱患者，未涉及其他椎体滑脱、滑脱方向及程度等情况;未进行大范围的年龄分组，年龄因素可能对关节突关节矢向化存在影响，需要进一步研究加以论证。

综上，本研究在既往研究基础上[20]，进一步明确了腰椎FJO矢向化与DLS的相关性，证明发生L4椎体向前滑脱时，与其相邻的L3、L5椎体FJO也具有矢向化趋势。L4椎体的左右小关节不对称度，与退变程度正相关，也是退变性腰椎滑脱在动态病理变化过程中作用力二次重塑的结果。

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（收稿日期：2019-10-25  本文编辑：王晓晔）