加速康复外科理念下初次全髋关节置换术安置引流管与否的可行性研究

王娟 罗秋平 杨静

（四川大学华西医院1.门诊部；2.骨科，成都 610041）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是缓解髋关节疼痛、纠正畸形，提高生活质量的有效方法[1,2]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念于1997 年首次被提出，主要是通过减弱应激反应，维持患者的生理功能，减少器官功能障碍和并发症，以达到患者加速康复的目的[3,4]。

THA 术后常规应用引流管被大多数骨科医师采用，理论上可减轻术后血肿的形成，减少伤口并发症及深部感染的可能[5,6]。但也有研究表明，THA术后常规安置引流，引流管道及引流口的存在可能成为细菌侵入的通道，同时增加术后出血量，从而有引起贫血及延缓康复进程的可能[7,8]。

近年来，ERAS 理念在关节置换领域取得了长足的发展。但THA 术后是否安装引流管尚存争议。本研究通过创新的医疗模式，遵循ERAS 理念下对初次THA术后安置引流管与否的可行性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄＞18 岁；②具备THA 手术指征；③初次THA；④无急性、慢性感染；⑤血红蛋白（hemoglobin,Hb）＞120 g/L。排除标准：①髋关节翻修手术患者；②血液系统疾病患者；③重度肝肾功能不全或伴其他脏器功能衰竭等不能耐受手术的患者；④长期服用抗凝药伴出血倾向性的患者。

1.2 一般资料

根据上述纳入与排除标准，回顾性分析2016年3月至2017 年3 月行初次单侧THA 患者65 例，包括股骨头缺血坏死38例，先天性髋臼发育不良19例，重度骨关节炎8例。2016年3月至2016年9月收治的33例初次THA 术后放置引流管，作为引流组，男18 例，女15例，年龄58～78岁，平均（68.3±8.9）岁；2016年10月至2017年3月收治的32例初次THA术后不放置引流管，作为非引流组，男16例，女16例，年龄56～77岁，平均（67.9±7.7）岁。分别记录两组患者的体重指数（body mass index,BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级。两组患者基线资料具有可比性（P＞0.05，表1）

表1 两组患者基线比较

1.3 围手术期管理

1.3.1 术前准备：①了解病情，主管医师和主管护士共同参与患者术前查房，详细了解患者的病史及全身状况；②术前康复宣教，向患者及家属发放THA 手术相关的健康知识宣传手册，帮助患者及家属更好地了解手术相关知识和树立其战胜疾病的信心，消除患者对手术的恐惧和畏难情绪；③术前个体化禁食，鼓励患者进食高蛋白食物，控制输液量，体位联合药物预防术后恶心呕吐，术前1日21:00后开始禁饮禁食，回病房4 h后开始进食稀饭等流食，8 h后恢复自然饮食。

1.3.2 手术操作：所有患者均采用全身麻醉，手术均由同一位主任医师完成。手术采用后外侧入路、生物型非骨水泥假体。所有患者于切皮前10 min 开始缓慢静脉滴注15 mg/kg氨甲环酸，术后3 h再次滴注1 g。引流组在术后均安置1根硅胶引流管，外接引流袋后缝合切口，不予夹管，术后第1 日早晨拔除。非引流组不安装引流管，逐层缝合组织。

1.3.3 术后一体化管理：术后由主管医师采用个体化镇痛措施，常规应用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti‐inflammatory drugs,NSAIDs）口服镇痛，必要时联合弱阿片类药物及镇静催眠药。主管护士指导患者围手术期行深吸气咳嗽训练，指导患者在病床上进行髋关节伸、屈、外展、股四头肌等长收缩，鼓励患者多活动下肢，促进血液循环，增强肌力。术后第1日行X线检查后无异常，指导患者扶助行器下床行走，上、下午各1次，每次约30 min。检查伤口有无渗液、渗血，有无感染症状，若有异常及时上报主管医师。术后1～2 d，手术部位持续冰敷治疗。

1.3.4 常规抗凝治疗：所有患者术后均进行常规抗凝治疗[9]，根据体重（公斤）按比例给予低分子肝素：术后6～8 h第1次给药（半量），之后12～16 h第2次给药（半量），以后每24 h 给药1次（全量）至出院时。并于出院后口服利伐沙班14 d（5 mg/d）。术后使用双下肢静脉泵预防静脉血栓栓塞症（venous thromboem‐bolism,VTE）至下床活动前。术后第5 日第1 次复查双下肢静脉彩超，术后3个月第2次复查双下肢静脉彩超。如果患者在出院后发生任何下肢肿胀、疼痛等症状，应及时来医院就诊。

1.4 观察指标

记录两组患者术前、术后第1日、术后第3 日Hb和红细胞压积（hematocrit,Hct）水平。通过Gross 方程[10]与Nadler方程[11]计算围手术期总失血量。记录两组患者的手术时间、住院时间及输血人数。

术后3 个月随访记录视觉模拟评分（visual ana‐logue scale,VAS）、功能活动度及术后并发症发生情况（伤口感染、血肿、渗液、VTE等）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料如符合正态分布，以均数±标准差表示，采用t检验；如果连续变量不符合正态分布，采用Wilcoxon Mann-Whitney U 检验。计数变量以率表示，采用χ2或者Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总失血量和输血率比较

引流组术后第1 日、第3日的Hb、Hct 水平均低于非引流组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。计算得出的总失血量比较，引流组为（983±92）ml，明显高于非引流组的（816±85）ml，差异有统计学意义（P=0.001）。引流组中3 例进行了输血，输血率为9.1%，非引流组1 例，输血率为3.1%，差异无统计学意义（P=0.625）。

2.2 两组围手术期指标比较

两组患者的手术时间、住院时间、围手术期输液量比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）

2.3 两组术后随访指标比较

术后3个月随访时，两组患者的VAS评分和功能活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。术后第3天复查双下肢静脉彩超，引流组3例，非引流组2例发生肌间静脉血栓，差异无统计学意义（P=0.971，表5）。两组血肿、渗液及浅表感染的发生率比较，差异也无统计学意义（P＞0.05，表5）。两组患者均未发生深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）、肺栓塞（pul‐monary embolism,PE）及深部感染。

3 讨论

传统观点认为安置引流管主要是为了预防血肿，降低伤口张力，利于早期关节功能恢复[12]，但同时也存在增加术后出血及感染的机会[13]。随着ERAS理念的普及，提高手术操作技术和优化围手术期管理，减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症，以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，从而降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度[3,4,14]。

本研究发现，引流组术后总失血量、术后第1 日和术后第3 日的Hb 及HCT 水平均低于非引流组，差异具有统计学意义，但在输血率方面并无统计学差异。考虑可能原因如下：①安置引流管可能会导致关节腔内血肿填塞作用消失、伤口内压力下降，血流速度加快、增加显性失血量；②THA 围手术期的大量失血主要与手术创伤及创伤所诱发的纤溶亢进有关。近年来，抗纤溶药氨甲环酸引起了越来越多外科医师的关注[15,16]。本研究中，两组患者同时使用相同剂量的氨甲环酸，以有效减少患者的血液丢失，降低输血率。

表2 两组Hb和Hct水平比较（）

表2 两组Hb和Hct水平比较（）

表3 两组围手术期指标比较（）

表3 两组围手术期指标比较（）

表4 两组术后VAS评分和功能活动度比较（）

表4 两组术后VAS评分和功能活动度比较（）

表5 两组术后并发症发生情况比较（n）

未安置引流管可能会造成关节腔血液的聚集从而增加关节腔压力，伤口出现疼痛，不利于患者的功能锻炼[17,18]。本研究发现，两组患者的术后VAS 评分和功能活动度均无统计学差异，说明安置引流管与否并未增加患者的伤口疼痛和影响功能锻炼。另外，血肿、渗液等切口周围并发症也是本研究重点关注的内容。通过细致的伤口护理、鼓励患者进食高营养食物，伤口周围并发症发生率之间的差异无统计学意义，说明术中不放置引流管并不会增加血肿、渗液等伤口周围并发症。

引流装置及引出血液的存在会增加患者的心理负担，不利于患者配合进行早期床上功能锻炼[19]。此外，不放置引流管可减轻护理工作量和降低患者医疗费用[20]。

综上，ERAS 理念下初次行THA 不安置引流管不增加输血率，血肿、渗液等伤口周围并发症，可促进THA患者的早期康复，安全有效，值得推广。