止血带对应用氨甲环酸的胫骨高位截骨术围手术期结果的影响

辛兵 王永升 牟传勇

（大连市第二人民医院骨科，辽宁大连 116011）

胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy,HTO）是治疗合并内翻畸形的早中期膝骨关节炎（osteoarthri‐tis,OA）的重要术式，尤其适用于青中年患者[1,2]。HTO围手术期出血量一般较多[3,4]，因此绝大多数骨科医师在术中常规应用止血带减少失血[4-6]。但止血带可能对下肢骨科手术围手术期结果产生不良影响，目前研究结果表明，止血带可能减少全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）患者早期膝关节活动度[7,8]，增加术后膝关节疼痛及伤口并发症发生风险[9-11]。但目前尚缺乏证据明确止血带是否对HTO的围手术期结果产生上述不良影响。

大量研究已证实,氨甲环酸（tranexamic acid,TXA）能有效减少TKA 失血量和输血率[12-14]，而多项研究也已证实多剂量TXA 能有效减少HTO 围手术期失血量[4-6]。此外，近期的数项研究结果表明，在应用多剂量TXA 的基础上，止血带不会对TKA 总失血量造成明显影响，而不应用止血带的TKA 患者术后膝关节肿胀、疼痛明显较轻，且术后早期膝关节功能可能更好，即在应用多剂量TXA 的基础上，TKA 术中不需要应用止血带[15,16]。

因此，本研究通过对失血量、输血率、疼痛、膝关节活动度（range of motion,ROM）、静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）、伤口并发症进行综合评估，以明确止血带在应用了TXA的HTO中的必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①内侧单间室膝关节轻中度OA 患者（膝骨关节炎Kellgren-Lawrence 分级≤2 级）；②疼痛影响生活且保守治疗无效；③膝关节内翻畸形＞5°；④年龄为20～65 岁。排除标准：①屈曲畸形＞15°，或内翻畸形＞15°，或屈曲活动度＜90°者；②内侧胫骨平台塌陷＞1 cm 者；③膝关节严重不稳者；④术前贫血（血红蛋白：男性＜13 g/dl、女性＜12 g/dl）者；⑤存在TXA 禁忌证（TXA 过敏、心肌梗死、房颤、6 个月内中风或VTE）者；⑥正在应用抗凝药物（如华法林和利伐沙班）者；⑦美国麻醉协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级四级。

根据上述纳入与排除标准，本研究前瞻性纳入2018 年1 月至2019 年10 月收治的70 例内侧单间室膝关节轻中度OA 患者。根据随机数字表法随机分为两组各35 例：应用止血带组，男11 例，女24 例，年龄32～65岁，平均（49.4±17.6）岁；不应用止血带组，男14例，女21例，年龄33～62岁，平均（47.3±13.9）岁。两组患者基线资料间的差异无统计学意义（表1）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术治疗及围手术期处理

所有患者均在全身麻醉下接受手术，整个手术过程中平均动脉压控制在60～80 mmHg。所有HTO均采用内侧开放截骨，由同一手术团队进行术前模板测量并完成。手术过程：自鹅足前缘向胫骨平台后内角做6～8 cm 的皮肤切口，逐层剥离并显露鹅足止点，剥离内侧副韧带浅层远端暴露胫骨后缘，切口前缘显露至髌韧带内侧缘。按照HTO 的标准流程完成双平面截骨、撑开、调整力线、接骨板固定等步骤，撑开区不植骨。

应用止血带组：切皮前止血带充气至大于收缩压100 mmHg，闭合切口并弹力绷带轻度加压包扎后，止血带放气。不应用止血带组：不应用止血带，闭合切口后同样以弹力绷带加压包扎。所有手术在关闭切口前安置1根无负压引流管，于次日清晨查房后拔除。

皮肤切开前15 min静脉滴注15 mg/kg TXA，首次给药3 h 及6 h 后再次分别给予静脉滴注10 mg/kg TXA。麻醉诱导时给予地塞米松5 mg 静注，关闭切口后给予昂丹司琼8 mg 静注，预防术后恶心呕吐。入院后每日2次口服塞来昔布200 mg进行超前镇痛，术中给予罗哌卡因鸡尾酒（200 mg 罗哌卡因、0.5 mg肾上腺素）局部浸润，术后常规给予术前同样用法的塞来昔布镇痛，曲马多100 mg 肌肉注射作为镇痛补救措施。术后6～8 h开始每日1次口服利伐沙班10 mg至术后4 周预防VTE，住院期间给予下肢静脉加压充气泵作为物理预防。术后第2 日开始在医护人员指导下进行膝关节屈伸功能锻炼并扶拐下地。

1.3 随访计划及评估指标

研究指标包括失血量、输血率、VAS评分、膝关节活动度、VTE、切口并发症。①失血量包括围手术期总失血量，术后1 d、3 d的Hb 下降量，术后引流量，其中总失血量由Gross 方程计算所得[17]；②Hb＜70g/L，或Hb≥70g/L 但患者出现头昏、心慌、面色苍白等症状时给予输血；③术前及术后1 d、3 d、5 d、30 d 测量患者休息及屈伸活动后膝关节疼痛的VAS 评分，统计术后镇痛补救药物曲马多应用率；④测量术前及术后1 d、3 d、5 d、30 d患者膝关节活动度；⑤出院前及术后30 d 行下肢血管彩超检查，评估下肢VTE 发生情况，若出现深静脉血栓形成的典型表现应立即行彩超检查；⑥切口并发症包括切口血肿、皮肤坏死、脂肪液化、浅表感染及深部感染。

表1 两组基线资料比较

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。数值变量的比较，若满足正态分布和方差齐性则采用Studentt检，否则采用Whitney U检验。组间率的比较采用Pearson卡方检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后1个月随访时，两组无一例失随访。

2.1 失血量及输血率

应用止血带组围手术期总失血量平均为（529±213）ml，不应用止血带组为（481±178）ml，差异无统计学意义（P=0.273）。应用止血带组术后引流量平均为（337±142）ml，不应用止血带组为（169±99）ml，应用止血带组明显高于不应用止血带组（P=0.026）。应用止血带组术后1 d的Hb下降值平均为（13.7±8.1）g/L，不应用止血带组为（15.2±6.9）g/L，差异无统计学意义（P=0.324）。应用止血带组术后3 d的Hb下降量平均为（20.7±10.0）g/L，不应用止血带组为（18.9±8.5）g/L，差异无统计学意义（P=0.121）。两组患者均未输血。详见表2。

2.2 VAS评分

2.2.1 患膝静息痛VAS 评分：术后1 d，应用止血带组为（4.3±1.8）分，不应用止血带组为（4.1±1.4）分，差异无统计学意义（P=0.212）；术后3 d，应用止血带组为（3.7±1.3）分，不应用止血带组为（3.2±1.3）分，差异无统计学意义（P=0.096）；术后5 d，应用止血带组为（2.3±1.0）分，不应用止血带组为（2.5±1.0）分，差异无统计学意义（P=0.334）；术后30 d，应用止血带组为（1.1±0.5）分，不应用止血带组为（1.0±0.6）分，差异无统计学意义（P=0.766）。详见图1A。

表2 两组失血量及输血率比较

2.2.2 患膝活动痛VAS 评分：术后1 d，应用止血带组为（6.5±2.3）分，不应用止血带组为（5.6±1.8）分，差异有统计学意义（P=0.038）；术后3 d，应用止血带组为（5.0±1.8）分，不应用止血带组为（4.6±1.4）分，差异无统计学意义（P=0.282）；术后5 d，应用止血带组为（4.0±1.7）分，不应用止血带组为（4.3±1.6）分，差异无统计学意义（P=0.675）；术后30 d，应用止血带组为（1.7±0.7）分，不应用止血带组为（1.5±0.8）分，差异无统计学意义（P=0.624）。详见图1B。

2.2.3 术后曲马多消耗量：应用止血带组20 例和不应用止血带组16 例患者术后肌注曲马多进行补救镇痛，应用止血带组略多于不应用止血带组，但组间差异无统计学意义（P=0.339）。

2.3 膝关节活动度

术后1 d，应用止血带组为65.5°±15.6°，不应用止血带组为77.2°±18.4°，差异有统计学意义（P＜0.001）；术后3 d，应用止血带组为85.2°±14.0°，不应用止血带组为90.3°±15.8°，差异有统计学意义（P=0.012）；术后5 d，应用止血带组为95.4°±11.5°，不应用止血带组为97.2°±10.0°，差异无统计学意义（P=0.097）；术后30 d，应用止血带组为107.5°±19.6°，不应用止血带组为106.7°±17.4°，差异无统计学意义（P=0.767）。详见图1C。

2.4 VTE

应用止血带组2 例和不应用止血带组3 例术后出现无症状性深静脉血栓形成（腘静脉2 例，胫后静脉2 例，胫前合并腓静脉1 例），差异无统计学意义（P=1.000）。应用止血带组7 例和不应用止血带组5例出现肌间静脉血栓，差异无统计学意义（P=0.526）。两组患者均未出现肺栓塞及症状性深静脉血栓形成。详见表3。

2.5 切口并发症

图1 患膝VAS评分及膝关节活动度

表3 两组VTE及切口并发症比较（n）

应用止血带组6 例和不应用止血带组3 例术后出现切口脂肪液化，差异无统计学意义（P=0.477）。应用止血带组2例出现切口血肿，不应用止血带组无一例出现切口血肿，差异无统计学意义（P=0.493）。两组患者均未出现切口皮肤坏死、切口浅表感染、深部感染。详见表3。

3 讨论

近年来，随着手术及围手术期管理技术的不断发展，越来越多的研究结果表明TKA 术中不应用止血带的总体效果优于应用止血带[8,15,16,18-20]，但就HTO而言，尚未见相关研究。本研究结果初步证实，在应用了TXA 的HTO 中，是否应用止血带对总失血量、输血率、术后静息痛、VTE、切口并发症均无明显影响；同时与应用止血带相比，未应用止血带的HTO 患者术后引流量明显较少，术后1 d 活动痛更轻，术后3 d内膝关节活动度更好。因此，应用了TXA 的HTO 中，不应用止血带可能带来更好的围手术期结果。

3.1 总失血量

止血带能有效减少术中出血，但引起的下肢缺血再灌注损伤可明显增加术后引流及隐性失血，因此可能并不会有效减少围手术期总失血量[15,16]。TXA是一种人工合成的抗纤溶药，通过降低纤溶系统活性来达到止血目的，近年来已成为关节置换围手术期常规应用的止血药物[12-14,20]。大量研究证实TXA 能有效减少关节置换术中出血、术后引流、隐性及总失血量，同时已有研究表明TXA 在HTO 中同样安全有效[4-6,12-14]。因此，在应用TXA 的下肢关节手术中是否需要应用止血带值得深入研究。Huang 等[16]证实在静脉联合局部应用TXA 的情况下，止血带对TKA 患者围手术期总失血量无明显影响。本研究针对HTO患者，同样显示出相似的结果，即在应用了TXA 的情况下，止血带不能减少HTO围手术期总失血量。

3.2 其他围手术期结果

除止血效果外，VAS 疼痛、膝关节活动度、VTE、切口并发症在内的多个围手术期结果也是评估止血带应用方案的重要指标，这些可能发生的不良结果均与止血带造成的肢体缺血再灌注损伤密切相关[16,21]。目前研究已证实，止血带的应用会通过影响包括SAPK/JNK/MAPK 在内的多条信号通路[22]，引起肌肉蛋白降解，影响TKA 术后早期下肢肌力及功能[23]，这一过程同时释放大量炎性因子，加重术后疼痛，增加切口并发症发生率[16]。然而，TXA 能降低纤溶活性及减少手术失血造成的创伤，也具有一定的抗炎作用[24]。理论上，TXA 可能减轻止血带造成的上述不良结果。本研究结果表明，应用TXA 后，止血带可能仅对术后3 d 内的膝关节活动痛及活动度造成影响，而对静息痛及切口并发症无明显影响，但仍需大样本量研究进一步证实。尽管大量研究已证实，超过3 g 的高剂量静脉TXA 依然不增加关节置换及HTO 围手术期的VTE 风险[20]，但有证据表明，若无规范的药物预防，TXA 可能增加腘窝以远深静脉血栓形成发生率[25]。因此，在应用TXA时需根据相关指南进行规范的药物抗凝治疗。

3.3 本研究的不足之处

本研究评估了止血带对应用TXA 的HTO 围手术期结果的影响，为前瞻性随机对照研究。但尚存在以下不足：①干预的特点导致难以对研究团队实施有效的盲法，可能增加偏倚；②研究中应用的是多剂量静脉TXA，因此其他应用方法（如单剂量、局部或口服）是否仍有相同或相似的结果需进一步证实；③对于VTE 等发生率较低的结果，样本量可能不足。针对本研究的不足，需要更多高质量的研究进一步给出确定性结论。

综上，本研究初步证实止血带在应用TXA 的HTO 中对围手术期总失血量、输血率、术后静息痛、VTE、切口并发症无明显影响，且可能增加术后早期活动痛，降低膝关节活动度，因此止血带的应用可能不必要。