内镜颈后路椎板神经根管减压术治疗神经根型颈椎病的学习曲线

尧然 王宏庆 梁庆晨 刘祖耀 李富 董婕 张浩 李珂 闫明 孙凤龙*

（1.首都医科大学附属北京康复医院骨二科，北京 100144；2.吉林大学白求恩第一医院脊柱外科，长春 130021）

近年来，颈椎疾病的发生率逐年上升[1,2]。神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy,CSR）主要是受压的椎间盘突出于侧方、椎间关节退变或神经根管狭窄，挤压相应节段神经根而引起的以颈肩部疼痛不适及上肢麻木、放射痛为主要症状的退变性颈椎疾病，是临床上颈椎病最常见的类型，占颈椎病的60%以上[3]。经保守治疗效果不佳或症状持续加重，减压手术则成为必要的干预手段[4,5]。颈前路椎间盘切除减压融合内固定术（anterior cervical discec‐tomy and fusion,ACDF）一度成为颈椎退行性疾病治疗的主流术式，曾被誉为治疗神经根型颈椎病的常规标准方式[6]。但术后椎间隙高度的丢失、相邻椎体退变与假关节形成，以及吞咽困难、食道穿孔、重要血管损伤等手术入路相关并发症等仍是日益突出的难题[7]。传统的颈后路开放式神经根管成形或椎间盘摘除术可不置入内固定，对颈椎的运动功能影响较小，而开放式手术需大范围剥离椎旁肌肉，创伤大，出血量多，不利于手术操作，术后易残留颈肩痛症状，影响术后效果和患者满意度[8]。

脊柱内镜的发展改变了外科治疗椎间盘突出的方式，手术方法趋于微创化[9]，后路椎管椎板切开减压术逐步演变为锁孔技术。Fessler和Khoo[10]率先提出经颈椎后路行椎板开窗术，并逐渐被应用推广。随着手术技术的更新迭代，Yang等[11]将成熟的锁孔技术运用到颈椎微创治疗中，并获得了显著疗效。Ruetten 等[12]首次在颈椎锁孔技术的基础上完成经皮内镜下颈后路椎间盘切除术（posterior percutaneous endoscopic‐cervical discectomy,PPECD），治疗颈椎间盘突出及神经根管狭窄的优良率达到93%。在经历不断的技术改进后，锁孔技术被重新命名为神经根管减压术或椎板神经根管减压术，并得到推广应用[13,14]。

目前经皮内镜下椎板及神经根管减压术的报道较少，且缺乏该项技术早期学习曲线的研究。本研究回顾性分析2018年以来开展经皮内镜下颈后路椎板神经根管减压术（posterior percutaneous endoscopic cervical laminoforaminotomy,PPECLF）治疗CSR 患者的资料，探讨该项新技术的学习曲线。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①严重的上肢放射痛伴/不伴颈肩部不适，或出现上肢麻木、肌无力症状；②术前经CT、MRI 诊断为单节段颈椎侧方椎间盘突出和/或椎间孔狭窄；③经保守治疗（理疗、药物、颈部制动等）3 个月以上无效或加重，严重影响日常生活和工作；④行PPECLF 手术治疗，术后在医护人员辅导下进行康复锻炼。排除标准：①颈椎多节段病变者；②仅存在颈肩部疼痛而无明显上肢放射痛者；③合并脊髓型颈椎病、严重后纵韧带骨化或明显的颈椎不稳或成角、滑移表现者；④合并中央型椎间盘突出或前方骨赘者；⑤既往行颈部手术、感染、颈椎骨折、肿瘤及严重精神疾病者；⑥采用PPECLF以外的其他手术方式的患者。

根据上述纳入与排除标准，回顾性分析2018年5月至2019年5月行PPECLF治疗的53例CSR患者的资料，男24例，女29例；年龄39～83岁，平均（62.2±11.5）岁；其中C3-4 节段11 例，C4-5 节段15 例，C5-6 节段23例，C6-7节段4例。本研究中的主刀医师为同一位具备10余年脊柱微创手术经验的高年资医师。

1.2 手术方法

手术均采用iLESSYS Delta系统（Joimax GmbH 公司，德国）。患者全身麻醉后取俯卧位，头部固定于Mayfield 牵引架上，肩背部皮肤用宽胶带向身体尾端牵拉。术中利用C 型臂X 线机辅助穿刺定位病变间隙，穿刺至病变间隙椎板与上下关节突交界处（V 点）附近，取距颈后中线约1.0 cm 处纵向切口，通过逐级套管扩管，置入6.0 mm 工作通道及内镜系统，生理盐水持续冲洗下实施操作。分离软组织暴露V点，利用笔式电凝头清除椎板间隙及关节突表面软组织，确认责任节段上、下椎板及关节突中缝。应用3 mm 高速磨钻依次于上位椎板、V 点及下位椎板处进行磨削，去除椎板外层及骨松质，换用椎板钳咬除内层椎板，在V点行打孔开窗，形成直径8～10 mm窗孔，显露黄韧带边缘。分离并切除部分黄韧带，确认脊髓及神经根分出位置，向外侧循行分离，“顺藤摸瓜”直至暴露出责任神经根，电凝硬脊膜表面静脉、骨面及孔周组织进行预止血，避免损伤脊髓及神经根。应用枪式髓核咬钳进行髓核摘除，磨钻去除增生的骨赘，射频消融清理破碎的软组织，同时对内镜无法直视及髓核钳无法到达的深部间盘进行消融减压。向头侧及尾侧进行减压达椎弓根，对神经根充分减压。对于存在神经根管狭窄的，应用磨钻或椎板咬钳行神经根管行扩大成形。应用神经根探子探查神经根肩上与腋下，检查无间盘组织残留，神经根松弛，硬膜囊搏动良好。镜下检查见局部无出血，出镜并缝合切口1～2针。术后不常规留置引流管，若术中软组织与骨面渗血较多，可考虑留置半管引流，术后1～2 d内拔除。术后第1 日即可佩戴软性颈托支具下地活动，颈托佩戴时间1～2周。

1.3 分组方法

将53 例的手术时间与病例数通过双变量回归曲线拟合建立学习曲线模型，结果显示，随着手术量的累积，手术时间呈明显缩短的趋势，并于21例前后进入平台期，维持在约80 min 并保持稳定（图1A、B）。运用累积和分析法（camulative sum analysis,CUSUM）绘制学习曲线图，决定系数R2为0.937。21 例为出现下降的点，即为度过摸索积累阶段所需的最低手术例数（图1C）。本研究以21例为界限，将1～21例患者分为摸索积累组（A 组），22～53 例分为掌握精进组（B组），两组的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05，表1）。

1.4 观察指标及评价方法

记录患者围手术期指标，包括手术时间、出血量、并发症、术后住院天数、住院总花费及二次手术的例数等。

表1 两组的一般资料比较

临床结果的评估采用术前、术后6 个月和术后1年的颈部与上肢视觉疼痛模拟评分（visual analog scale,VAS）、颈椎功能障碍指数（neck disability in‐dex,NDI）、颈椎JOA 评分（Japanese Orthopaedic Asso‐ciation scores,JOA）、改良Macnab分析法。

对患者术前、术后6 个月及术后12 个月的临床疗效指标进行比较，评价指标包括根据X 线片与CT检查结果测量的椎间隙高度、颈椎前凸Cobb 角及颈椎活动度，并对比颈椎相关评分系统指标。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 53例行PPECLF治疗CSR患者的手术时间分析

2 结果

2.1 总体评价结果

所有患者手术顺利，无转开放手术病例。所有病例均获得随访，随访时间12～24 个月，平均（18.5±4.4）个月。患者整体颈椎JOA评分由术前（14.2±0.3）分升至术后1年时的（16.4±0.7）分（P＜0.05）；颈肩痛VAS 评分由术前（7.3±0.8）分降至术后1 年时的（2.2±0.8）分（P＜0.05）；上肢痛VAS 评分由术前（4.9±1.5）分降至术后1 年时的（1.7±0.4）分（P＜0.05）；NDI 评分由术前（51.8±4.6）分降至术后1 年时的（15.7±5.2）分（P＜0.05）。术后6 个月、1 年的颈部与上肢疼痛VAS评分、颈椎JOA 评分及NDI 评分与术前比较，差异均有统计学意义（表2）。患者术后影像学测量结果较术前无显著改变。X线片及CT测量结果显示术后6、12 个月的椎间隙高度、颈椎前凸Cobb 角和颈椎活动度与术前比较，均无显著性差异（P＞0.05，表2）。

2.2 分组评价结果

B 组的手术时间显著低于A 组（P＜0.05）。两组术前、术后6 个月和术后12 个月随访的颈部与上肢疼痛VAS评分、颈椎JOA评分及NDI均无显著性差异（P＞0.05）。两组经改良Macnab分析结果显示差异无统计学意义（P＞0.05），总体优良率为86.8%。两组病例术后均无切口感染、颈脊髓神经受损等并发症，截至末次随访未见复发情况（表3）。典型病例见图2。

3 讨论

3.1 PPECLF治疗CSR的临床疗效与优势

随着近年来微创技术的不断发展，内镜下颈后路椎管椎板切开减压及颈椎间盘摘除术被广泛地认可并开展，研究证实其治疗CSR 是安全、有效的，在治疗侧方椎间盘突出或由椎间孔狭窄所引起的神经根受压方面效果尤为突出[15,16]。

表2 53例患者影像学及临床效果评估结果（）

表2 53例患者影像学及临床效果评估结果（）

注：△与术前比较，P＜0.05

表3 两组患者临床结果比较

本研究采用的PPECLF 技术以传统开放解剖路径为根基，应用小孔径通道穿过颈后组织，直达责任节段神经根，相较开放手术具有诸多明显的优势[17]。PPECLF 在术中确认责任节段关节突后，穿过颈后组织行逐级套管扩张，建立内镜工作通道，手术切口小，避免了对椎旁肌肉的广泛剥离和周围韧带的切割，减少了副损伤，最大程度地保护了颈椎稳定性和生物力学性能的完整。开放手术时通过空气介质直视，常因视野不清导致未发现神经根解剖变异，造成脊髓误伤[18,19]，而PPECLF 术中通过高分辨视域及光源系统可提供更清晰的术野，同时生理盐水重力低压灌流冲洗，使出血更少，减少了血肿形成及其对脊髓神经压迫的风险，另外持续冲洗可减少手术感染的概率[20]。借助高速磨削系统对椎板间隙与神经根管进行切削，实现责任节段的精确减压。关节突侧方切削比例小于50%，可较好地保持颈后方关节的应力平衡，减少了术后颈肩部轴性疼痛的发生[21]。

Ruetten 等[22]对比了经皮颈后路内镜下椎间盘切除和ACDF 治疗CSR 的效果，发现两种手术方式在治疗效果、并发症及复发率等方面差异均无统计学意义，认为经皮颈后路内镜技术相较ACDF 手术恢复更快，只要择取合适的适应证，可作为一种替代传统开放手术的术式用于治疗CSR。本研究中的53例患者术后6个月随访患者的颈部、上肢VAS、颈椎JOA和NDI较术前均有显著改善，术后12个月时随访显示改善效果具有可持续性，这与先前文献报道的结果相近。

3.2 PPECLF 对颈椎椎间隙高度、整体曲度和活动度的影响

椎间隙高度损失是颈椎间盘摘除术后较难处理的问题。Ruetten 等[22]研究显示行内镜下颈后路椎间孔成形术后未发现颈椎后凸加重或不稳，但在术后随访过程中有24%的病例表现出间盘加速退变现象。以往也有研究显示内镜下经皮颈前路椎间盘摘除术后出现椎间隙高度减小，这都与术中对椎间盘的破坏密切相关[23]。本研究随访X 线片测量结果显示PPECLF 术后椎间隙高度与术前比较，差异无统计学意义，术后12 个月后未见明显塌陷，说明PPECLF对颈椎间盘及周围组织的影响较小，在维持椎间隙高度方面存在一定优势。

图2 患者，女，48岁，C5-6颈椎间盘突出症伴椎间孔狭窄，诊断为CSR，采用PPECLF治疗

良好的颈椎生理性前凸及活动度的维持与临床症状的改善密切相关，PPECLF 术式仅去除压迫神经根的突出髓核及增生的骨赘，在充分减压的同时髓核得以最大程度地保留，对颈椎的天然力学特征影响较小，降低术后邻近椎体病变的发生率，这与ACDF 及人工颈椎间盘置换术有较显著的区别。Kim等[24]报道32 例行经皮内镜下颈后路椎间盘摘除的病例，结果显示术后前凸角无显著丢失。本研究的随访结果显示术后12 个月时颈椎前凸Cobb 角和颈椎活动度均无明显变化，表明PPECLF 术后短期内对患者颈椎手术节段及整体活动度无显著影响。

3.3 PPECLF学习曲线的研究

目前国内外应用内镜下颈后路椎板神经根管减压或椎间盘切除术的研究报道较少，说明该技术所用器械较复杂，难度较大，对于缺乏内镜操作经验的医师而言，术中局限的视野增加了辨识方向及解剖标志的难度。因此新技术开展的早期需要经历一定的学习曲线才能达到相对稳定。

Lena 等[25]首先提出CUSUM，20 世纪70 年代被引入医学临床分析。该方法可更好地显示数据的变化趋势，客观地表示学习曲线。目前CUSUM 已广泛应用于外科手术学习曲线的研究[26]。

手术时间作为连续型变量随医师经验和技巧的积累而逐渐缩短，学习曲线逐渐趋于稳定，因此外科手术学习曲线的评价指标主要为手术时间[27]。PPECLF 的主要手术难度在于内镜下操作和对解剖标志的熟悉程度，主要体现于手术时间上。

本研究通过双变量回归曲线拟合建立学习曲线模型，并运用CUSUM 绘制学习曲线，并将PPECLF 手术操作学习过程以21例为节点分为前期的摸索积累组（A 组）和后期的掌握精进组（B 组），对比显示B 组手术时间明显短于A 组，而两组的术中出血量、术后并发症、住院天数及总花费比较，差异均无统计学意义。从临床疗效的相关性分析可以看出，两组术前、术后6 个月和术后12 个月随访的颈部上肢VAS 评分、颈椎JOA 评分及NDI 比较，差异无显著意义。这表明A 组除手术时间较长外，其短期预后与B 组比较，无显著统计学差异，故认为PPECLF 具有显著的学习曲线，初学者可积极开展PPECLF治疗CSR。

3.4 本研究存在的问题和局限性

微创技术取得成功的关键前提之一即选择合适的病例，同样PPECLF 技术也有其严格的适用范围。PPECLF 的禁忌证包括：①严重的颈椎管狭窄；②后纵韧带严重骨化以及存在颈椎不稳或畸形；③脊髓前方受压所致的脊髓型颈椎病。近年来，已有学者在脊髓型颈椎病的治疗中进行了内镜下减压，同样取得了良好的效果，相信随着技术的进步和器械的革新，PPECLF的适应证也将逐渐扩大[28,29]。

本研究关于PPECLF 治疗CSR 的临床疗效和学习曲线结果可以看出，初学者可安全、有效地开展此项技术，但在手术过程中有几个关键点：①放置内镜工作套管前应对入路进行逐级扩张，必要时透视确认，以避免进入错误的手术节段；②椎板切开及神经根管扩大成形过程中，不应盲目追求大开孔，应预先估计钳除范围，磨削小关节不要超过50%，以免造成颈椎稳定性下降，从而诱发术后颈部疼痛；③突出的椎间盘组织常与出口神经根有粘连，此时可将工作套管舌叶贴近神经根进行保护，再以神经探子轻轻分离，以避免损伤；④如何减少镜下出血是一个焦点问题，出血最主要来自椎板骨面渗血及硬膜表面静脉出血[30]，可事先运用双极电凝对周围软组织、骨面及硬脊膜表面的静脉进行预止血，以有效保持术野清晰，减少因出血造成的减压操作中断，提高效率。

本研究由于样本量较小，病例随访时间较短，尚不能充分反映PPECLF 技术临床效果的全貌，且缺乏对照的医师组，因此还需后续积累病例以及中、长期随访来进一步研究证实。另外，研究所使用的颈椎功能评分主要广泛应用于传统治疗方式，究竟是否完全适用于微创技术的临床随访仍需进一步考证，并亟需开发新的更符合该类微创技术特点的评分系统。

本研究对所有患者都进行了康复评估，在术后住院期间进行了短期个体化的颈椎康复锻炼，主要包括颈部功能、神经功能及日常生活能力康复，出院后在门诊继续行康复治疗，或嘱在家中自行康复锻炼。在学习曲线分组研究中，B 组术后平均总住院天数较A 组有所下降，差异虽无统计学意义，但相信后续随着手术技术的熟练及围术期康复治疗的加强，术后住院天数会继续下降，形成完善的PPECLF 加速康复模式，以期进一步缩短住院时间，提升治疗效果。另外，随着导航及人工智能技术的发展，除了能够更好地进行术前规划，我们将进一步把计算机辅助导航、C 型臂X 线机和内镜技术进行有效整合，利用实时导航引导完成内镜下经皮后路手术操作，可加强穿刺定位及减压的精准性，从而大大地缩短学习曲线[31]。

综上，PPECLF 治疗CSR 是安全、有效的，术后早期减压效果显著，恢复快。显著的学习曲线和微创优势也使其具有较强的可推广性。