皮支链皮瓣在手指创伤软组织缺损修复中的应用效果

熊涛 周伟

（荆州市第一人民医院骨科，湖北荆州 434007）

随着农业机械化、建筑业、手工业的不断发展，手指软组织缺损发生率日益升高，约有20%的外科急诊患者合并有手部软组织损伤[1]。手指软组织缺损以不规则创面为主，加上手指解剖结构的特殊性，直接缝合拉拢创面缺损难度很高，常规植皮无法满足闭合创面的修复需求。目前应用较为广泛的是邻指皮瓣、游离皮瓣、腹部带蒂皮瓣、V-Y 推进皮瓣，均在一定程度上利于手功能的恢复，但或多或少存在不同程度的弊端[2-5]。恢复手功能同时兼顾外观美容效果是治疗手指软组织缺损的最理想状态。皮支链皮瓣是以支血管链远端或近端作为蒂部，皮支血管链为营养血管，皮瓣自身携带指固有神经皮支，有助于与伤指的神经残端进行有效吻合，从而促进缺损处感觉功能的恢复，同时不损伤重要的神经及轴心动脉，相比其他的外科皮瓣具有更好的临床应用前景[6,7]。本研究探讨采用皮支链皮瓣治疗手指软组织缺损，观察其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①手部小面积软组织缺损，且为单指；②要求手功能恢复效果好，且对美容有一定要求；③围手术期戒烟，且依从性较高；④年龄为18～60岁；⑤缺损部位无严重感染；⑥无其他手术禁忌证。排除标准：①有严重精神疾患者；②有严重血液系统疾病者；③合并糖尿病、严重全身性疾病者；④对手术相关药物或材料过敏者。

根据上述标准，前瞻性纳入2016 年1 月至2018年6 月收治的手指软组织缺损患者56 例。采用随机数字法将患者分为研究组和对照组各28 例。研究组：男18例，女10例；年龄24～54岁，平均（42.7±12.7）岁；皮肤软组织损伤面积1.1 cm×1.5 cm～4 cm×6 cm；左拇指损伤5例，右食指损伤7例，右中指损伤11例，左环指损伤2例，左小指损伤3例。对照组：男16例，女12 例；年龄22～58 岁，平均（43.1±12.3）岁；皮肤软组织损伤面积1.1 cm×1.4 cm～4 cm×6 cm；左拇指损伤4 例，左食指损伤8 例，右中指损伤10 例，左环指损伤3 例，左小指损伤1 例，右小指损伤2 例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者在术前0.5 h 内对相关手术区域进行常规备皮。同时标记出手术需要切除或皮瓣转移的区域。

对照组采用腹部带蒂皮瓣修复治疗。具体操作：采用局部浸润麻醉联合硬膜外麻醉，进行常规消毒处理、对受伤部分进行彻底清创处理。采用同侧下腹部逆转法进行皮瓣设计，根据创面缺损的大小、形状进行皮瓣设计，皮瓣长宽比例控制在2∶1，所设计皮瓣面积应略大于受损面积。首先切开患者的皮肤及皮下组织，然后掀起皮瓣对皮下组织进行修剪，在保证皮瓣无任何重叠的前提下对缺损处进行固定及包扎。整个手术过程注意操作轻柔。

研究组采用皮支链皮瓣修复治疗。具体操作：不完全驱血情况下对患侧上肢进行充气止血带止血。首先对患处进行彻底清创处理，然后根据创面所在位置及实际大小，以掌背动脉或者指固有动脉皮支做发出点为蒂，进行布样设计，皮瓣面积需要略大于实际创面，大于部分控制在15%左右，进行180°的旋转后，将受伤处中线或掌背动脉体表投影作为轴心线，蒂部位于轴心线上，然后设计为长的三角形，其中三角形的尖部指向远端。然后从皮瓣一侧至上而下将皮肤、皮下组织依次逐层切开至指伸肌腱腱膜浅层，然后切开对侧，从腱周膜浅层的近端开始，向远端进行皮瓣和蒂部的解剖，主要保留轴心动脉，皮瓣内不切取，轻柔完成对皮瓣的锐性分离，分离过程切勿伤及轴心动脉的皮支，以确保皮瓣的血液供应及逆行后蒂部不被受压或卡住，同时蒂部保留宽度约为5 mm的筋膜。完成上述操作后松开气压止血带，并进行止血，观察皮瓣的血供情况。必要时将受损区域的神经残端与皮瓣的感觉神经进行有效缝合，有助于感觉功能的恢复。供区可直接行拉拢缝合处理。典型病例详见图1。

1.3 术后处理

所有患者术后均进行抗感染、抗痉挛、抗凝治疗等常规处理，患指进行制动处理，同时叮嘱患者日常需清淡饮食，禁酒、禁烟。术后每2 日换药1 次，术后7～10 d全部出院。对照组术后14 d拆线处理，21 d后行二期断蒂处理。研究组和对照组均在康复师的指导下进行手功能的康复锻炼。

1.4 观察指标

1.4.1 手功能评价：术后12 个月参考手功能评定标准[8]对患者进行手功能恢复情况判定。手指总自由活动度（total active motion,TAM）=各关节屈度之和-各关节伸直受限之和，其中各个关节伸直状态以0°为准，过分伸直不计入内。患侧的活动范围与健侧相同判定为优；患侧的TAM≥健侧的75%，且＜健侧的100%，判定为良好；患侧的TAM≥健侧的50%，且＜健侧的75%，判定为尚可；患侧的TAM＜健侧的50%，判定为差。

1.4.2 皮瓣评价：术后12 个月参考皮瓣晚期评价标准[9]对皮瓣情况进行判定。手部皮瓣晚期评价：从色泽、外形、出汗情况、质地、皮温、痛觉、触觉、两点辨别觉、皮瓣使用情况、持物稳定性10 个指标进行评价。每个条目3 个等级，依次为0 分、5 分、10 分，总分80～100 分为优，60～79 分为良好，40～59 分为尚可，＜40分为差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验。等级资料采用率表示，采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院时间、住院总费用

图1 患者，男，48岁，刀伤致左中指背侧创面约1.5 cm×2.5 cm，采用左中指近节背侧设计指背皮支链皮瓣进行缺损修复，面积大小约为2.0 cm×3.0 cm

研究组的平均手术时间长于对照组，但差异无统计学意义（P=0.324）；研究组平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；研究组平均总费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。详见表1。

2.2 两组术后12个月手功能评分情况

研究组术后12 个月的手功能恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（Z=5.463,P=0.002，表2）。研究组中3例需要缝合神经。

2.3 两组术后12个月皮瓣评分情况

研究组术后12 个月的皮瓣评分优于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.139,P=0.042,表3）。

3 讨论

3.1 手部皮支链皮瓣特殊生理结构

掌背动脉行走的全程均有皮支血管的发出，近端发出数量较少、管径也较小，但在掌指关节处的皮支数量可多达4～6 支，位置较为恒定，且管径较为粗大[10]。指固有动脉在行走全程中会发出数条背侧皮支，且以近、中节指骨的近三分之一、中远三分之一的指固有动脉所发出的皮支血管的管径较为粗大，位置较为恒定。相邻的皮支之间的下行支与另一皮支的上行支之间常发生相互吻合[11]。这为缺损处的血运提供了先天优势，同时指背神经又对指侧方皮肤的感觉有支配作用，为功能重建提供了基础。

3.2 手部皮支链皮瓣在手指创伤中的应用效果

本研究发现研究组术后12 个月的手功能恢复情况及皮瓣情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且术后住院时间及总费用均低于对照组（P＜0.05）。手术皮支血管链式结构较为恒定存在，皮支链的纵向走向基本与主干血管长轴方向保持一致，横向又与毗邻的皮支链进行广泛吻合，血液能通过吻合皮支链间的血管链营养周围组织[12]。但并非所有损伤均可采用手部皮支链皮瓣治疗，若患者的蒂部区域或皮瓣供区受到严重的冲击或压迫，或者皮肤有严重的撕脱，已经破坏了手部皮支链皮瓣原本的生理结构，则无法达到预期的效果。

3.3 手部皮支链皮瓣手术注意事项

根据缺损创面的形状及面积进行皮瓣设计，要求设计皮瓣面积大于创面面积，大于幅度约15%，本研究实际操作发现皮瓣长和宽均较创面增加0.2 cm更便于手术操作，皮瓣的蒂部应尽可能设计为长三角形，其中三角形的尖朝向远端，使皮瓣在进行旋转后对创面进行有效覆盖，同时蒂部也不容易受到挤压，可有效确保皮瓣的血运。覆盖创面时蒂部不易受压，保证皮瓣血供及静脉回流[13,14]。临床操作过程中手部皮支链皮瓣更多是皮支血管为蒂，导致皮支过于细小，增加了单独解剖的难度、游离过程中容易造成损伤，故操作过程中蒂部需携带宽度约为5 mm的筋膜，切取过程中需严格关注皮瓣筋膜及伸肌腱之间的层次问题，以有效保护肌腱及肌腱的周围组织，避免过深解剖而发生术后肌腱粘连等并发症[14-17]。转移皮瓣时，可考虑采用开放性的隧道，对隧道内的脂肪组织进行部分切除，确保蒂部不受压迫[18]。条件允许时，可在显微镜下进行操作，以提高吻合质量，最大限度恢复感觉功能。整个手术过程，需要轻柔操作，尤其是供区面积较大时，不宜强行硬拉，否则容易出现血管危象。

表1 两组的手术时间、住院时间、住院总费用对比（，n=28）

表1 两组的手术时间、住院时间、住院总费用对比（，n=28）

表2 两组术后12个月的手功能评分情况比较［n（%），n=28］

表3 两组术后12个月的皮瓣评分情况比较［n（%），n=28］

综上，手部皮支链皮瓣治疗手指软组织缺损术后12 个月手功能恢复及皮瓣恢复较好，且住院时间较短、总费用较低，值得推广应用。