面肩肱型肌营养不良症引发脊柱畸形1例报道并文献回顾

漆龙涛 徐贝宇 李淳德

（北京大学第一医院骨科，北京 100034）

面肩肱型肌营养不良症（facioscapulohumeral muscular dystrophy,FSHD）是临床常见的遗传性肌肉病，发病率约为1/20000，以慢性、选择性、非对称性面肌、肩带肌和上臂肌群进行性肌萎缩和肌无力为临床特征，并逐渐累及躯干肌、骨盆带肌、足背屈肌等，目前尚无有效的治疗方法[1-5]。FSHD 患者常合并脊柱侧凸、脊柱前凸畸形等，然而支具治疗效果常不理想，难以控制脊柱畸形的发展。外科手术干预治疗FSHD 合并脊柱畸形患者的文献报道鲜见。同时，FSHD 患者往往合并肺功能不全等问题，手术治疗也面临巨大风险。现分析我科收治的1例FSHD合并脊柱畸形患者的临床资料，结合文献探讨其诊疗思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，9岁。主因“行走姿势异常3年，伴脊柱畸形2 年”就诊。患者3 年前发现行走姿势异常，且进行性加重，2 年前开始出现脊柱畸形，左侧凸及前凸明显，且进行性加重，活动耐力稍下降。1 年前于我院门诊行脊柱支具治疗，效果欠佳，近1年来，脊柱畸形加重明显，影响行走，行走50 m 后即出现背部疼痛，活动耐力明显下降，需借助辅助工具方可继续行走。患者智力稍落后，吐字不清，咀嚼无力，面部表情少。术前SF-36 评分为120 分，ODI 评分为67 分。无相关家族史。

1.2 体格检查

体温37℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压111/61 mmHg，体重指数（body mass index,BMI）15.2 kg/m2。腰椎前凸及脊柱左侧凸明显，脊柱前屈、后伸及左右旋转明显受限（图1）。骨盆前倾、右高左低。面部肌无力，双侧翼状肩胛，四肢肌肉萎缩。四肢肌力：三角肌Ⅲ级（双侧），肱三头肌Ⅲ级（双侧），指屈肌Ⅳ级（双侧），肱二头肌Ⅲ级（双侧），髂腰肌Ⅳ级（双侧），胫骨前肌Ⅳ级（双侧），腓骨长短肌Ⅳ级（双侧）。Gower 征（+）。双侧髋关节挛缩、双侧马蹄内翻足。四肢感觉正常，腱反射对称引出，病理征（-）。听力及视力正常。

1.3 实验室等辅助检查

血常规：白细胞计数8.38×109/L，中性粒细胞44.6%，血红蛋白123 g/L，血小板计数227×109/L。生化检查：总蛋白63.8 g/L，白蛋白37.0 g/L。肺功能（2 年前）：肺活量（vital capacity,VC）1.50 L（80.6%），最大呼气第1 秒呼出的气量的容积（forced expiratory volume at the end of the first second,FEV1）1.31 L（85.1%），为混合型通气功能障碍。肺功能（此次入院）：VC 1.23 L（65.6%），FEV1 1.09 L（72.2%），为混合型通气功能障碍。超声心动图：射血分数正常（70.9%）。基因检测：1条4 号染色体（4q35）亚端粒区多态性EcoRI/p13E-11片段长度缩短至12.5 kb（正常参考值为38～300 kb），符合面肩肱型肌营养不良症。

图1 患者后（A）、侧（B）位大体像可见腰椎前凸及脊柱左侧凸明显，翼状肩胛

1.4 影像学检查

脊柱全长X线检查（图2）：脊柱侧弯畸形，胸腰段以L3 椎体为中心向左侧明显凸弯。骨盆前倾、右高左低。骨盆倾斜度（pelvic tilt,PT）-59.8°，骨盆投射角（pelvic incidence,PI）5.8°，骶骨倾斜角（sacral slope,SS）65.6°，胸椎后凸角（thoracic kyphosis,TK）-18.9°，腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）-67.2°，矢状面偏移（sagittal vertical axis,SVA）11.6 cm。

CT 检查（图3）及MRI：脊柱侧弯，胸腰椎以L3 椎体为中心向左凸弯，胸椎以T6 椎体为中心轻度向右凸弯。L5 双侧椎板未见闭合，未见脊膜膨出征象。余椎体结构及形态未见异常，其内未见异常信号。椎间盘形态及信号未见异常。扫描范围内脊髓和马尾神经未见异常。椎管内结构未见异常。椎旁肌肉部分萎缩。

双踝正侧位X 线片检查（图4）：双踝诸关节对位可，关节间隙未见增宽或变窄。双踝关节诸骨未见明确骨折征象。右内踝关节周围软组织稍肿胀。

双髋正位X 线片检查（图5）：双髋关节对位可，关节间隙未见变窄。双髋骨质未见明确骨质破坏征象，双髋臼缘、股骨大转子骨质未见增生。双股骨头形态可，股骨头表面光整。双侧骶髂关节间隙不窄。双髋关节周围软组织未见明显肿胀。

1.5 诊断及鉴别诊断

图2 脊柱全长正（A）、侧（B）位X线片检查示脊柱侧弯畸形，胸腰段以L3椎体为中心向左侧明显凸弯，骨盆前倾、右高左低

根据患者的病史、影像学及实验室检查结果，经北京大学第一医院疑难病专业组及科室讨论得出初步诊断：面肩肱型肌营养不良症，脊柱畸形，肺功能不全，翼状肩胛，双侧髋关节挛缩，双侧跟腱挛缩，双侧马蹄内翻足。诊断要点：①患者临床表现为面肌、肩带肌和上臂肌群慢性进行性肌萎缩和肌无力为临床特征，并逐渐累及躯干肌、骨盆带肌、足背屈肌；②影像检查提示脊柱畸形；③基因检测提示为FSHD 1型。

1.6 治疗过程

该患者为FSHD，合并脊柱畸形、多关节挛缩，分三期手术治疗。

一期行T6-S2脊柱畸形矫形术：鉴于患者肺功能不全，营养状态差，围手术期恶性高热、肺部感染、营养不良等并发症风险高，联合儿科、麻醉科、呼吸内科、重症监护室、康复科等科室会诊。儿科指导原发病治疗、营养支持治疗，呼吸内科指导术前术后呼吸锻炼、排痰训练，康复科指导肢体功能恢复锻炼、术后康复理疗，麻醉科注意预防术中恶性高热等风险及术后镇痛，重症监护室负责患者术后生命体征稳定、循环管理等。患者于2019 年1 月在全身麻醉下行后路T6-S2 脊柱畸形矫形术，手术时间5 h，出血800 ml。术后至重症监护室，生命体征平稳、拔出气管插管后转回骨科病房治疗。术后1周脊柱全长正侧位X 线片（图6A、B）：PT -27.3°，PI 21.2°，SS 48.5°，TK 11.9°，LL-64.1°，SVA-1.5 cm。患者术后可端坐，借助助行器行走，活动耐力明显改善（行走距离＞1000 m）。术后SF-36 评分504 分，ODI 评分50 分。术后6 个月脊柱全长正侧位X线片如图6C、D。

二期行双侧股直肌、缝匠肌肌腱松解术：患者T6-S2 脊柱畸形矫形术后2 个月，在局麻强化下行双侧股直肌、缝匠肌肌腱松解术。术后患者双侧髋关节可完全伸直。

图3 脊柱全长CT三维重建的正面（A）、背面（B）、侧面（C）示脊柱侧凸，胸腰椎以L3椎体为中心向左凸弯，胸椎以T6椎体为中心轻度向右凸弯

三期行双侧马蹄内翻足矫形术：患者二期手术后4个月，在神经阻滞麻醉下行双侧马蹄内翻足矫形术。术后康复科指导锻炼，目前患者可不借助助行器短距离行走。

图4 右（A）、左（B）踝正侧位X线片示双踝诸关节对位可，关节间隙未见增宽或变窄

图5 双髋正位X线片示双髋关节对位可，关节间隙未见变窄

2 讨论

FSHD 根据遗传方式可分为FSHD 1型和FSHD 2型。FSHD 1型占95%，呈常染色体显性遗传，其发病与定位于4q35 的D4Z4 重复序列整倍缺失有关[6,7]。正常人群4q35 区域中包含11～100 个D4Z4 拷贝数，而FSHD 1型患者仅包含1～10个D4Z4拷贝数。D4Z4拷贝数与其临床表型严重程度呈负相关，拷贝数越少、发病年龄越早、疾病进展越迅速、越可能出现骨骼肌以外的症状[8-10]。本例患者为FSHD 1 型，D4Z4拷贝数约为4个，故发病年龄较早，病情进展较快。

由于骨盆肌和椎旁肌等躯干肌的无力，FSHD 常合并脊柱畸形，特别是脊柱前凸[11-13]。在患者脊柱畸形出现的时候，目前临床治疗上常采用支具和功能锻炼以期控制脊柱畸形的进展。然而，支具和功能锻炼并不能有效地治疗脊柱畸形的发展，对于这类患者，特别是脊柱畸形较重的患者，外科矫形手术干预的指征和时间尚存较大争议并缺乏统一的标准。有学者认为，外科矫形手术会损伤背部椎旁肌等肌群，导致其代偿机制被破坏，影响患者保持躯干平衡、站立和行走。Lee等[11]报道1例11岁的女性FSHD患者，认为其骨盆前倾与骨盆相关肌群无力有关，在行走过程中出现盆腔前倾加大和髋部屈曲过度。患者站立时，通过相对强壮的背伸肌群的代偿来维持直立姿势。如果单纯的手术矫形治疗而不考虑病因，会导致腰椎代偿机制受损，腰椎前凸无法得到纠正。同时，由于盆腔伸肌无力，导致髋关节严重屈伸，使患者不能直立行走。该FSHD 患者腰椎前凸明显增大（L1-S1为90°），但脊柱侧凸不明显，患者可独立行走。另有学者认为，虽然外科矫形手术对于肌肉的损害可能导致相应腰椎代偿机制受损，但对于一些特殊情况，外科矫形手术还是必要的。Tan等[13]报道1例15岁女性FSHD患者，由于椎旁肌无力（核磁可见椎旁肌脂肪浸润和萎缩），只能弯腰前坐位，无法独立行走，患者生活质量受到极大影响。通过T4-髂骨脊柱矫形手术，患者的生活质量得到显著提高。Eren 等[14]报道1例通过T2-S1 后路融合手术治疗的FSHD 患者，术后患者生活质量和功能均得到明显改善。

图6 术后1周（A、B）和术后6周（C、D）脊柱全长正侧位X线片

本例患者由于前凸明显增大，已严重影响行走，坐位时只能弯腰前坐位，同时影像学检查提示椎旁肌有萎缩。此外，本例患者还存在脊柱侧凸明显，呼吸功能受限，肺功能不全，骨盆冠状位严重失衡。由于椎旁肌等背部肌群萎缩，患者已无法维持躯干的直立状态，同时，骨盆冠状位的严重失衡加重了患者行走的姿势异常以及躯干的慢性疼痛[15,16]。脊柱畸形进展迅速，活动耐力明显降低，生活质量迅速下降，患者保守治疗效果欠佳。基于改善患者脊柱矢状位、冠状位失衡以及肺功能情况，行T6-S2 脊柱矫形手术，同时针对患者多关节挛缩情况分期进行手术治疗。患者脊柱矢状位、冠状位失衡及骨盆倾斜情况得到显著改善，患者ODI、SF-36 均得到显著改善。文献报道FSHD 患者的膈肌和腹肌都很弱，约10%的FSHD 患者合并有肺功能不全[17-19]。其中1%的患者可能因为夜间低通气而出现晨起头痛、白天过度嗜睡等情况，这些患者需要夜间辅助通气治疗[20-22]。在术前术后联合呼吸科和康复科积极参与患者的呼吸训练和必要的通气支持治疗。对于本例需要手术治疗FSHD 合并脊柱畸形患者，外科医师不仅需要关注患者脊柱畸形的情况，同时还需要关注患者原发病情况以及其他受累器官的功能情况，联合多学科进行会诊、协同治疗，从而将相关风险降至最低。

FSHD 是一种临床少见的肌营养不良疾病，合并脊柱畸形较为常见。但对于外科手术治疗脊柱畸形，目前尚存较大争议。从本例患者的治疗结果分析，对于FSHD合并重度脊柱畸形，特别是背部肌群无力、已丧失行走能力、或/和肺功能因脊柱畸形严重受损的患者，手术治疗可能是改善患者生活质量的有效方法。