超广角激光扫描检眼镜与传统彩色眼底照相在年龄相关性白内障患者术前视网膜出血诊断中的应用△

郑磊 张国明 甘润 孙良南 赵燕华 余斯民 刘欣华

年龄相关性白内障患者的术前检查中常见视网膜出血，晶状体混浊会影响临床医师对视网膜出血的观察。如果在白内障术前不能有效地检查出视网膜出血，可能会延误眼底疾病的诊断和治疗，也会导致白内障患者术后满意度下降，甚至引发医疗纠纷[1]。因此，提高白内障患者术前视网膜出血病变的检出率具有重要的临床价值。传统彩色眼底照相(color fundus photography,CFP)已被广泛应用于白内障术前的眼底检查，但患者通常需要散瞳才能获得较清晰的图片，且单次拍摄只能获得后极部45°范围内的成像，若要观察周边视网膜情况则需要多次拍摄并拼图[2]。超广角激光扫描检眼镜(scanning laser ophthalmoscope,SLO)是新一代的视网膜检测仪器，它以红、绿两种激光成像，具有成像快、分层扫描等优点，可以在非接触情况下实现200°视网膜成像[3]。这为眼科医师在白内障术前更全面地评估视网膜情况提供了一种新的方法，然而临床上尚缺乏两种眼底成像技术在不同晶状体混浊程度下对视网膜出血检出情况的比较，因此，本研究拟对比传统CFP与超广角SLO在白内障术前对于该体征的检出率。以期为临床医师选择最佳的检查设备提供参考，从而以最低的医疗成本为患者带来最大的诊断和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用诊断性试验研究方法，收集2018年3月至2019年2月在深圳市眼科医院接受白内障超声乳化摘出联合人工晶状体(IOL)植入术的年龄相关性白内障患者204例360眼的临床资料，其中男112例198眼，女92例162眼；年龄45～84(69.00±10.24)岁。所有患者术前均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、视觉质量分析系统(optical quality analysis systemTMⅡ,OQASTMⅡ)、传统CFP以及超广角SLO等检查；白内障术后1周行散瞳前置镜检查，必要时根据眼底出血特点选择FFA或OCT检查进一步确诊。纳入标准：(1)经白内障科主任医师确诊需行手术治疗的年龄相关性白内障患者；(2)按要求完成复诊及随访且资料完整者。排除标准：(1)存在角膜斑翳、翼状胬肉等影响角膜透明度的病变；(2)经B超判定存在严重玻璃体混浊影响眼底成像者；(3)白内障术后1周仍存在角膜混浊、水肿；(4)白内障术后晶状体后囊存在混浊者；(5)不能配合检查者。本研究遵循赫尔辛基宣言，经深圳市眼科医院伦理委员会批准(批文号：2019041205)，所有受试者均自愿参与本研究，知晓研究目的和方法，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 晶状体混浊程度分级所有患者均在白内障术前行OQASTMⅡ(西班牙Visiometrics S.L.公司)检查获得客观散射指数(objective scatter index,OSI)。根据OSI评估晶状体的混浊程度并进行分级[4-8]：OSI<1.0为正常眼；OSI 1.0～<4.0为早期白内障；OSI 4.0～<7.0为进展期白内障；OSI≥7.0为成熟期白内障。

1.2.2 传统CFP及超广角SLO检查方法所有患者均在白内障术前经散瞳后由同一位影像科医师按照标准方法进行传统CFP及超广角SLO检查；传统CFP(TRC-NW6，日本拓普康公司)采用美国“糖尿病视网膜病变早期治疗研究组(Early treatment diabetic retinopathy study,EDTRS)”推荐的方法，7个照相方位分别为：方位1：以视盘为中心，视盘中央与黄斑中心凹的距离为半径画圆，其后各方位均以此半径依次画圆为拍摄范围；方位2：以黄斑为中心；方位3：黄斑颞侧；方位4～7分别选择与通过视盘中心的垂直线及通过视盘边界上、下顶点的水平线相切的方位进行拍摄，自动拼图后获得后极部视网膜65°～75°的区域范围[9]。超广角SLO检查(Daytona，英国欧堡公司)：以532 nm绿激光和633 nm红激光同时扫描视网膜和脉络膜，拍摄范围为视网膜200°区域，获得常规的“伪彩图”。所有检查均在1 d内完成，传统CFP和超广角SLO检查对同一位患者双眼检查时间间隔均为 5 min。

1.2.3 图像评估和定量分析眼底成像图片质量评估参考国内魏文斌教授团队制定的评分标准[10]，根据眼底图片呈现视网膜重要解剖结构的完整性和成像亮度进行评分。具体如下：0分：视网膜所有细节均不清晰；1分：可见局部视网膜血管，但视盘显示不清晰；2分：视盘及周围血管显示清晰，但黄斑上下血管弓显示不完整；3分：黄斑上下血管弓显示完整，但黄斑结构显示不清楚；4分：黄斑结构可见，但整体成像暗或亮度不均匀；5分：整个视野视网膜显示均清晰且成像亮度高。所有患者图像资料均由两位眼底病医师盲法独立阅片分析，两种检查方法检出视网膜出血的代表图见图1。当有争议时，由两位医师共同商议后决定。所有患者均在白内障术后1周由两位具有丰富临床经验的眼底病科医师进行盲法独立、交叉重复的全面散瞳后前置镜检查。从而对比在不同晶状体混浊程度下，传统CFP和超广角SLO检测出视网膜出血的符合率。检出符合率=术前超广角SLO病变检出数或术前传统CFP病变检出数/术后1周相同部位视网膜出血确诊数。

图1 视网膜出血在传统CFP(中间拼图)与超广角SLO中的影像学表现 视网膜出血在超广角SLO“伪彩图”中位置明确，边界清晰，呈红色出血病灶(白色箭头)；超广角SLO成像范围相较传统CFP更广

1.2.4 白内障手术方法术前复方托吡卡胺滴眼液滴眼充分散大瞳孔，4 g·L-1盐酸奥布卡因表面麻醉后由同一位手术医师在1000～1100钟位做角膜缘3.0 mm 隧道切口，于200钟位透明角膜处做一辅助侧切口，经常规撕囊、劈核、超声乳化后，植入IOL。术中需确保晶状体皮质吸除干净，后囊无混浊，从而不影响术后视网膜检查。

2 结果

2.1 两种眼底成像技术的图片质量评分比较在不同晶状体混浊程度下，超广角SLO的图片质量评分均高于传统CFP，差异均具有统计学意义(均为P<0.05),见表1。而随着晶状体混浊程度的加重，无论是超广角SLO还是传统CFP的图片质量评分均降低，整体比较及两两比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

表1 传统CFP与超广角SLO在不同晶状体混浊程度下图片质量评分比较

2.2 两种眼底成像技术检出视网膜出血例数比较透过不同混浊程度的晶状体，与传统CFP相比，超广角SLO眼底成像可以检出更多的视网膜出血，差异均具有统计学意义(均为P<0.05)。见表2。

表2 不同晶状体混浊程度下白内障术前视网膜出血眼数比较

2.3 两种眼底成像技术视网膜出血检出符合率比较经白内障术后散瞳检查确诊，OSI为1.0～<4.0、4.0～<7.0、OSI≥7.0时视网膜出血分别有23眼、35眼、11眼。术前透过不同混浊程度的晶状体，超广角SLO的视网膜出血检出符合率均高于传统CFP：OSI 1.0～<4.0时，超广角SLO、传统CFP的视网膜出血检出符合率分别为82.6%、47.8%(χ2=41.12)；OSI 4.0～<7.0时，超广角SLO、传统CFP的视网膜出血检出符合率分别为57.1%、34.3%(χ2=30.63)；OSI≥7.0时，超广角SLO、传统CFP的视网膜出血检出符合率分别为36.4%、18.2%(χ2=17.14)；差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

2.4 两种眼底成像技术对不同视网膜出血性疾病检出眼数比较透过不同混浊程度的晶状体，超广角SLO对糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)(χ2=36.74，P<0.05)、视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)(χ2=29.18，P<0.05)、年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)(χ2=30.37，P<0.05)、高血压视网膜病变(hypertensive retinopathy,HR)(χ2=41.53，P<0.05)检出例数均较传统CFP多，差异均有统计学意义；两者间视盘血管炎检出眼数比较，差异无统计学意义(χ2=6.84，P>0.05)。见图2。

图2 传统CFP与超广角SLO在不同晶状体混浊程度下视网膜出血性疾病检出眼数比较 ***：P<0.001;**：P<0.01;#：P>0.05

3 讨论

视网膜出血是眼底疾病的常见体征，部分典型的出血性改变甚至可以直接提示诊断和指导治疗，例如DR、AMD、RVO、HR、视盘血管炎等[11]，而这些眼底疾病大多好发于老年人。老年患者的混浊晶状体降低了视觉通路的通透性，也影响了临床医师对于视网膜的检查，容易发生漏诊和误诊。如果能在老年性白内障术前提高视网膜出血征象的检出率，不仅有助于预判白内障术后的效果，更有益于眼底疾病的早发现和早治疗。

欧堡超广角SLO利用激光成像的原理，相比于直接或间接眼底镜、三面镜以及传统CFP检查，具有免散瞳、非接触、成像快、图像清、超广角、景深大等优点，在国外已被应用于DR[9]、早产儿视网膜病变、AMD等视网膜疾病的检查[12-13]，可以较好地反映周边视网膜的情况，但大部分的研究均没有与传统CFP进行对比，也没有评估超广角SLO在应用中所面对不同混浊晶状体时的效用。随着我国越来越多的医疗机构购买欧堡超广角SLO，一些医院已将该设备用于门诊体检或常规手术前的检查，其中包括年龄相关性白内障手术。而超广角SLO单次的检查费用明显高于传统CFP，因此在面对不同混浊程度的白内障时，如何选用最“物美价廉”的检查仪器增加白内障术前眼底疾病的阳性检出率值得探讨。

本研究发现，超广角SLO所获得的眼底清晰照片的数量明显多于传统CFP。并且通过这些眼底图片，超广角SLO检出视网膜出血的符合率也明显高于后者。这些优势与超广角SLO自身的检测原理有关，一方面它使用的是激光成像，可以透过混浊的晶状体快速捕获后极部视网膜信息；另一方面，利用其超广角成像的特点，又可以获得后极部以外，直至周边视网膜200°范围的所有信息。而传统CFP一次检查只能获得约后极部视网膜45°范围的信息，虽然可以通过变动检查眼位及拼接图片获得部分周边视网膜情况，但检查时间较长，获得的检出结果也不甚理想。因此，对于一些早期视网膜病变，如DR、HR等它们的出血病灶通常散发、位于眼底周边部，及一些具有特征性出血改变的视网膜疾病，如RVO、AMD等，超广角SLO也能凭借成像广和更强的穿透性获得较好的检出效能。

本研究表明，超广角SLO相对传统CFP在混浊晶状体中可以提高视网膜出血的检出率，但我们也发现随着晶状体混浊程度的加重，尤其是重度白内障期，超广角SLO对于视网膜出血的检出率也明显降低，甚至出现误诊。可能与以下因素有关：晶状体混浊程度加重导致拍摄周边视网膜时光线量减少，病变识别率降低；拍摄光源透过睫毛、角膜、混浊晶状体间隙可因折射、反射形成类圆形“伪影”，遮盖部分视网膜出血灶，甚至也会被误认为出血。此外，超广角SLO成像为“伪彩图”，深层出血病灶可表现为黑色斑点状，易与一些视网膜色素上皮的改变或色素痣混淆而导致误诊[14]。因此，在临床实际应用中如何选择合适的术前视网膜检查仪器，应该综合考虑上述因素，同时还应考虑到超广角SLO的检查费用远远高于传统CFP等。我们建议对于早期、进展期年龄相关性白内障患者可以优先选择超广角SLO检查，但对于重度白内障患者则需要斟酌选择视网膜的评估方法。

综上所述，本研究证实超广角SLO可以被用于年龄相关性白内障术前的视网膜检查，与传统CFP相比，超广角SLO可以提高视网膜出血的检出率以及增加视网膜出血性疾病的检出量，是一种有效的检查方法，它可以提升眼科医师的工作效率，降低漏诊率。同时也有助于预估患者白内障术后的视力以及防止眼底出血性疾病的进展，减少不必要的医疗纠纷。本研究的不足之处在于纳入视网膜出血的样本数较少，对出血检出的部位也未能进行详尽地归类。未来仍需扩大样本量对白内障术前的视网膜出血甚至更多其他眼底改变体征进行深入的研究，以便更好地将超广角SLO应用于临床眼病筛查。