行动研究法对提高普外科护士肠造口护理能力的效果研究

郭雅萍，郭淑丽，李敏，侯海燕

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院，北京100730）

肠造口术是普外科常见的手术之一[1]。 文献资料显示[2-3]，我国肠造口并发症发生率是16.3%～53.8%，国外约为11.0%～60.0%，给患者身心带来了非常大的影响，严重影响其生存质量[3]。 护理人员的造口护理技术水准及患者的自我护理能力与造口并发症的发生有着紧密联系，采取有效的护理干预，可降低造口并发症的发生，从而使患者的生活质量得到提升[4]。患者的肠造口护理知识主要来源于医护人员，普外科护士需具备足够的肠造口护理知识及护理技能[5]，然而，研究显示，护理人员肠造口护理技能水平有待提高， 科学评估及有效处理造口并发症能力较差[5-6]，李武静等[5]建议在临床工作中应加强普外科护士的肠造口相关知识及技能的培训，并改变传统授课形式，提倡理论与实践相结合。国内近几年虽已进行了造口专科护士的培养，但由于专科护士选拔严格，培训周期长， 人数远远不足以满足目前临床需求。 因此，采取有效的培训方法，提高护士肠造口护理能力至关重要。行动研究是从实际工作需要中寻找课题，研究者与实践者共同参与，结合具体环境状况，解决问题，改变行为，其宗旨是实践者以研究者的姿态，在研究中积极反思并改变自己的实践[7-8]。 本研究拟采用行动研究法， 提高普通外科护士肠造口护理能力，建立规范培训方案。 现将结果报道如下。

1 研究对象

2019 年1—8 月， 选取我院普通外科结直肠病房护士32 名作为研究对象。 研究对象均为女性，年龄25～47 岁，在结直肠病房工作年限4～20 年，学历：本科24 名，大专8 名，职称：主管护师共10 名，护师为14 名，护士为8 名。

2 研究方法

应用行动研究法，首先发现问题，明确目前结直肠病房护士在肠造口护理能力不足的原因及哪些方面存在不足，通过“计划-行动-观察-反思”螺旋式循环过程，优化、改进护理人员肠造口培训方案。 本研究共进行2 个循环，每个循环为2 个月，依据所发现问题提出解决措施，调整方案后进入下一循环。

2.1 成立行动研究小组 研究小组护士共5 名，2名护士长和3 名责任护士， 其中2 名造口治疗师，3名为造口专科护士， 其中1 名组员通过北京大学JBI 系统评价培训考核，具有循证中心调查员资质。

2.2 行动研究步骤

2.2.1 明确问题 在临床工作中发现， 普外科护士肠造口护理方面尚存在欠缺之处， 仅能进行常规肠造口袋更换，对于肠造口并发症知识不了解，患者对护士进行的肠造口护理及宣教满意度不高， 认为内容不全面讲解不清晰。在培训前（2019 年1 月）对32名护士进行肠造口能力测试及半结构式小组访谈，了解护士肠造口能力现状及学习需求。 能力测试包括：第1 部分笔试，（1）基础知识；（2）并发症知识；（3）健康宣教，题型包括填空题及问答题，满分为100分；第2 部分操作，（1）常规肠造口袋更换；（2）常见肠造口并发症管理，每项操作为100 分。 每项85 分以上为合格，测试结果为：理论成绩合格率为50%，成绩为（85.41±5.41）分，正常肠造口更换合格率为97%，成绩为（88.84±2.0）分，肠造口常见并发症处理合格率为38%，成绩为（83.00±5.72）分。

2.2.2 分析问题 通过能力测试结果显示， 护士的肠造口并发症预防及处理相关知识得分较低， 对肠造口相关用品选择与使用不熟悉， 健康宣教内容不全面。由研究小组成员对护士采取半结构式访谈。访谈提纲:“您以前参加过系统的肠造口培训吗？ ”“您认为护士肠造口护理能力不足原因是什么？ ”“您想学习肠造口护理知识吗？ ”“您希望学习肠造口的哪些知识？”“您认为什么形式进行培训比较好？”等。访谈结果指出， 受访的护士均没有受过系统规范的造口培训，94%的护士认为有学习肠造口知识的必要性，88%的护士认为通过理论联合实践的方法能更好进行学习。 肠造口护理能力不足的原因主要为：（1）临床上缺少系统培训，仅一二次病房讲课并不能满足护士对肠造口知识的需求， 不仅肠造口知识不足，健康宣教知识也严重缺乏。（2）缺少临床实践。对于年资较高的护理人员， 虽然肠造口患者的正常造口袋操作已很熟练， 但由于加速康复理念的临床应用，结直肠术后的患者在院时间较短，通常为7～12 d，肠造口并发症还未出现， 所以护理人员正常肠造口袋的更换能力较好但很少有机会接触肠造口并发症的管理。通过能力测试及小组访谈，确定研究对象学习需求，为肠造口培训计划的设计提供参考。

2.2.3 第1 个循环

2.2.3.1 形成计划 研究小组通过查阅文献[5，9-10]、召开全科护士讨论会及访谈、能力测试等分析。系统学习肠造口基础知识和操作， 同时学习常见肠造口并发症的管理方法， 并掌握常见造口产品的使用及选择， 以达到可以独立完成临床中肠造口的护理包括健康宣教及简单并发症的处理目标。 （1）培训内容：肠造口概述，更换方法，肠造口常见并发症及管理方法（粪水性皮炎、过敏性皮炎、肠造口回缩、肠造口狭窄），常见肠造口产品的使用，患者的健康宣教。 （2）培训方式：共8 节培训课程，每节课程40 min，每周2 次，4 周内完成。 采取理论授课、专题讲座、案例解析、情景模拟训练。 理论知识培训为3 次课程，主要讲解肠造口概述、常见并发症发生原因、健康宣教，采用演示文稿形式；专题讲座为1 次课程，主要介绍常见肠造口产品的使用， 采用演示文稿及实物展示形式；案例解析为2 次课程，通过展现肠造口并发症的临床案例，讲解常见肠造口并发症的管理方法，演示文稿形式；情景模拟训练为2 次课程，演示及模拟肠造口袋更换及并发症的护理，采用教具。 （3）培训人员： 本研究小组中取得造口专科护士资格1 年以上的专科护士。 为保证培训质量，科学的评估培训效果，方案中明确了各次课程的教学目标及考核形式。

2.2.3.2 实施计划 培训周期为2019 年3—4 月，对护士进行1 个月的知识及技能培训， 培训后让护士进行临床肠造口护理工作，为期1 个月。责任护士对所护理的患者实施全程肠造口管理， 包括术前评估及术后肠造口护理、健康宣教、模拟示范。

2.2.3.3 观察及评价 由研究员在护士日常工作中动态观察护士肠造口护理情况， 因研究者为本科室护士，可深入临床工作中，确保了观察的准确性。 实施1 个月后，对护士进行评价，评价内容包括：（1）能力测评（理论考核及技能操作）； （2）患者满意度调查。 5 名造口治疗师进行题目的编辑及考核的评判。肠造口护理结束后， 每位护士由所负责患者对其进行满意度评价， 每期有32 例患者参与满意度调查，研究小组参照文献[3]并结合肠造口相关问题设计了满意度调查表，采用Likert 5 级评分法，从很不满意至很满意分别赋值1～5 分，调查表共4 个条目，总分为20 分。 再次小组访谈，访谈提纲：“您对本次课程安排是否满意？”“您认为学习效果如何，是否对您平时的肠造口护理工作有帮助?”“您认为有哪些需要增加或删减的学习内容？ ”等。

2.2.3.4 反思 在进行肠造口护理能力培训、考核、推广实施过程中发现：（1）护士仅关注了肠造口患者术后的护理问题，对于术前患者的心理状况，例如焦虑，及肠造口接受度、家庭支持度等均未进行关注，缺少对患者的术前护理；（2）虽有专题讲座讲解肠造口产品，但研究对象对其掌握不透，不能区分各种产品的区别，对于不同需求的患者，研究对象不能给予明确的推荐及指导； （3）健康宣教内容不够全面，不能针对不同患者给予个性化宣教；（4）课程中虽有讲解肠造口并发症的知识，但由于患者在院时间较短，往往在病房中较少出院肠造口并发症， 因而缺少实践机会。在下一轮培训中，将对以上内容进行完善及改进。

2.2.4 第2 个循环

2.2.4.1 制定计划 研究小组召开讨论会， 做如下改进：（1）课程中加入肠造口术前护理内容。（2）借鉴造口治疗师学习课程， 在课后要求研究对象自行制作肠造口产品册，将各类产品的用途、区别、优缺点及使用方法一一列举出来， 并在下次课中每位研究对象逐一展示。 （3）加强个案分析，设计多个病例个案，将研究对象分组进行病例讨论，研究处理方法，造口治疗师给予点评及指导。 （4）情景模拟训练增加标准化患者，标准化患者均由专科护士扮演。 （5）造口治疗师每周1 次造口门诊，出诊时，研究对象分批陪同造口治疗师出门诊，给予出现造口并发症的患者进行处理及宣教，造口治疗师现场进行指导，理论与实践相结合。 （6）注重持续学习，对于肠造口的新进展、新技术进行及时培训。 培训方案见表1。

2.2.4.2 实施计划 2019 年6—7 月再次对临床护士进行肠造口护理的培训， 培训后继续在临床进行造口护理工作，为期1 个月，此过程未再发现护士在肠造口护理过程中存在新的问题， 结直肠外科普通临床护士肠造口护理能力提高， 且患者对护士的肠造口护理满意度提升。

2.3 统计学方法 数据分析使用SPSS 21.0， 采用均数±标准差对能力测评成绩、 满意度分数进行统计， 采用单因素方差分析分别比较培训前及第1 个循环后、 第2 个循环后护士肠造口护理能力测评成绩得分，两两比较采用LSD 检验；满意度比较采用配对t 检验，检验水准α=0.05。

3 结果

采用方差分析分别比较培训前及第1 个循环后、 第2 个循环后护士肠造口护理能力测评成绩得分，结果显示，护士肠造口护理能力逐渐提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；并应用LSD 进一步检验，第2 个循环后护士肠造口知识、常规肠造口更换、常规肠造口更换3 个方面的肠造口护理能力均高于对照第1 个循环（P＜0.001）；满意度方面，第2 个循环的平均成绩高于第1 个循环， 且差异有统计学意义（P＜0.05）（详见表2、表3）。

表2普外科护士肠造口护理能力测评得分比较（±S，分）

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表3 第1、第2 个循环患者对护士满意度比较（±S，分）

表3 第1、第2 个循环患者对护士满意度比较（±S，分）

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4 讨论

4.1 行动研究使肠造口护理能力培训方案更加有效 行动研究是承继了传统定量及定性研究两者优势的一种研究方法[11]。 行动研究往往一边研究，一边解决问题的同时，又在实践中发现一些规律[12]。 行动研究法现已广泛应用于护理临床实践中。本研究针对结直肠病房的护士肠造口护理能力不足的问题，通过能力考核及质性访谈相结合的方法明确问题，采用两个螺旋过程提升了结直肠病房护士肠造口护理能力。有研究者应用行动研究法制定内科系统健康教育手册并培训低年资护士沟通技巧[13]，从而有效提升健康教育质量， 与本研究结果颇为一致。 可见，行动研究法能科学有效地解决护理临床中的问题。 王婷等[11]应用行动研究提高护理本科生科研能力，也证明了这一点。 本研究在第1 个循环实施行动过程中针对实践中存在的问题经多次讨论及行动的实施，并对其效果进行观察，发现并明确了第2 个循环的目标， 进而进行了第2 轮循环。这种循环上升的行动法科学有效地指导了临床护理工作的开展。

4.2 系统的培训及理论联系实践的方式可提高护士肠造口护理能力 李武静等[5]、杨春梅等[14]的研究中均提出临床护理人员对肠造口的认知程度不够理想，不能有效预防并识别肠造口并发症或不能指导患者合理使用肠造口产品等，在这些研究中也均提出应加强临床护理人员造口能力的培训，在传统方式上，加入新的元素，建议采用理论联系实践的方式，并注意护士的延续学习。 本研究第2 个循环，采用了系统的培训方式、理论联系实践的形式，并根据护士临床工作现状和知识需求进行培训，培训涵盖了肠造口术前护理、健康宣教、肠造口用品的选择、肠造口袋的更换及常见并发症的处理等内容，并注意护士的持续学习，从而提高了护士肠造口护理水平，改善了肠造口护理实践。 第2 个循环各项成绩及患者对护士肠造口护理的满意度均高于培训前及第1 个循环，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4.3 研究的局限性与不足 本研究属于单中心研究，可能无法代表不同地区、不同医院的特征。 同时本研究研究对象数量较少，实施临床观察时间较短，或存在问题尚未发现的可能， 建议未来研究可以加大样本量及观察时间。