产后出血预防及管理的最佳证据总结

卢舒颖，刘宁，魏璐华，梁冬梅，李妍

（1.遵义医科大学珠海校区 护理学系，广东 珠海519041；2.遵义医科大学附属第五（珠海）医院 产科，广东 珠海519041；3.伦敦国王学院 护理学院，英国 伦敦WC2R2LS）

产后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是指胎儿娩出24 h 内，阴道分娩者出血量≥500 mL，剖宫产者出血量≥1 000 mL[1]。产后出血作为分娩期最严重的并发症之一， 给产妇造成极大的生理和心理创伤，还可能导致多器官功能障碍的发生，甚至死亡[2]。调查发现[3-4]，我国分娩机构知识技能水平欠缺仍然是影响孕产妇死亡的最主要因素， 主要体现在临床医护人员对产后出血识别不足、 促宫缩药使用不规范、相关手术技术不成熟和多学科抢救意识薄弱等。因此，提高我国分娩机构产后出血防治水平，规范产后出血救治程序具有重要意义。目前，我国因产后出血导致的孕产妇死亡率明显高于欧美等发达国家，客观反映发达国家对产后出血防治具有较高水平[5]；尽管我国已颁布相关指南， 但随着医疗技术的快速发展，最新循证医学证据的出现，许多国家对指南进行了更新。为帮助临床工作者更好地做出科学决策，本研究通过循证护理学的方法， 检索国内外有关产后出血预防及管理的高质量证据， 结合我国实际临床情况，综合汇总最佳证据，为临床医务人员和医疗机构决策者预防及管理产后出血提供科学的理论依据，规范临床产后出血救治体系，以期降低产后出血的发生率及死亡率。

1 方法

1.1 问题确立 本研究纳用PIPOST 问题开发工具[6]，确定产后出血预防及管理的循证护理问题：PPopulation 代表所有可能发生产后出血的孕产妇; IIntervention 代表产后出血预防及管理的手段；PProfessional 代表分娩单位医务人员，患者及其家属；O-Outcome 代表孕产妇产后出血发生率， 孕产妇产后出血死亡率， 分娩单位医务人员对产后大出血应急响应机制有效执行率， 临床医护人员对最佳证据知识运用掌握率；S-Setting 代表分娩单位；T-Type of evidence 代表临床指南、临床决策、专家共识和证据总结。

1.2 检索资源 按照“6 S”金字塔证据模型[7]，利用计算机自顶层资源开始依次往下检索：UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI 循证卫生保健中心、CINAHL、Medline、PubMed、 世界卫生组织（World Health Organization,WHO）、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、 国际指南协作网（Guidelines International Network, GIN）、英国国家卫生与保健研究所 （National Insitute for Health and Care Excellence, NICE）、中 国 知 网（China National Knowledge Infrastructure, CNKI）、法国妇产科医师学会（The French College of Gynaecologists and Obstetricians, CNGOF）、 英国皇家妇产科医师学会（The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）、美国妇产科医师学会（The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）关于产后出血预防及管理的所有证据，包括临床指南、临床决策、 证据总结和专家共识。 以 “postpartum hemorrhage/postpartum bleeding”“obstetric hemorrhage/ obstetric bleeding”“guideline/practice guideline/ clinical decisions/consensus/summary/evidence summary”为英文关键词，以“产后出血/产科出血”“指南/临床实践指南/临床决策/共识”为中文关键词，对指南、临床决策、专家共识和证据总结进行检索。检索时限为建库至2019 年11 月25 日。

1.3 文献的纳入与排除 纳入标准：纳入有关产后出血预防及管理的文献；发表语言为中英文；文献类型为近5 年的临床指南、临床决策、专家共识和证据总结。 排除标准：信息不全，无法取得全文及文献质量评价不通过的研究。

1.4 文献质量的评价标准

1.4.1 临床决策 UpToDate 循证医学数据库属于证据金字塔最顶端的证据资源， 证据等级及质量较高，经研究员分析后，将符合我国临床情景的证据均予以采纳。

1.4.2 指南的质量评价标准 指南采用英国2010年更新的《临床指南研究与评价系统》（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE II）进行评价[8]。 此量表共6 个领域，23 个条目及2 个指南整体评价条目。 2 名研究员按每个条目7 分（1-代表很不同意，7-代表很同意）的标准，计算每个得分领域的标准化百分比=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）100%。最后研究员根据标准化百分比结果进行推荐：A 级推荐为标准化百分比大部分≥60.00%；B 级推荐为标准化百分比大部分为30%～＜60%；C 级推荐为标准化百分比大部分＜30%。

1.4.3 证据总结的质量评价标准 证据总结的质量评价通过追溯其证据所依据的原始研究文献， 利用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心针对各类原始研究的质量评价工具进行评价[9]。

1.4.4 专家共识的质量评价标准 专家共识的质量评价标准采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心相应的评价标准（2016）对该类研究进行评价[10]，共6 个条目，评价结果分为“是”，“否”及“不清楚”。

1.5 证据质量的评价过程 证据质量的评价由2名完成循证护理培训的研究员完成。 研究员利用澳大利亚JBI 证据预分级及推荐级别系统 （2014 版）进行证据等级及推荐级别的评定[11]，根据研究设计的可靠性和严谨性分为A 级推荐和B 级推荐；同时根据不同的研究设计将证据等级分为Level 1～5。 当对证据评价意见有冲突时，通过第三方，即本院的专家小组成员（由1 名产科主任医师及1 名副主任医师组成）进行商议和裁决；当不同来源的证据结论有冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先[12]。

2 结果

2.1 文献的纳入结果 根据检索结果， 初步纳入198 篇文献，对文献具体内容进行阅读，按照本研究的纳入及排除标准进行筛选，删去133 篇文献；最后2 名研究员独立对文献进行质量评价， 初步纳入11篇文献；经过2 名研究员再次阅读分析，排除2 篇文献，其中1 篇为旧版临床指南，新版指南已纳入本研究， 相较于旧版来说， 新指南对证据建议进行了更新，对当前临床更具参考意义；另1 篇为证据总结，研究内容与本研究纳入的证据总结重复。 最终纳入文献9 篇，分别为临床决策1 篇，指南6 篇，专家共识1 篇和证据总结1 篇。 见表1。

表1 纳入文献的基本信息

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的评价结果 纳入的6 篇指南均按照AGREE II 量表[8]进行评价，评价结果显示有5 篇指南大部分领域标准化百分比≥60%，为A 级推荐[14-18]；1篇指南大部分领域标准化百分比位于30%～＜60%之间，为B 级推荐[1]，指南总体质量较好，予以纳入。见表2。

表2 本研究纳入的指南质量评价结果

2.2.2 专家共识的评价结果 本研究纳入的专家共识[19]，根据澳大利亚JBI 的专家共识质量评价标准（2016），所有评价条目结果均为“是”，研究主题明确，思路清晰，文献质量较高。

2.3 证据汇总结果 本研究从9 篇文献中提取75条证据，剔除8 条不符合研究对象的证据，剩余67条证据。 最后， 经过本院循证护理小组的讨论合并后，生成21 条最佳证据。 具体见表3。

表3 产后出血预防及管理的最佳证据总结

续表3

3 证据汇总分析

3.1 评估 评估产后出血的危险因素，及早对产妇进行产后出血风险预测，正确评估产后出血量，提前准备防治措施， 可为救治团队开展早期及积极的止血反应做好充足准备。多个国外指南[14-15，17]与患者血液管理、止血和血栓进展网络（Network for the Advancement of Patient Blood Management,Haemostasis and Thrombosis, NATA）共识[19]列出了有关产后出血的高危因素，其中多胎妊娠、产后出血病史、绒毛膜羊膜炎、阴道助产、剖宫产、巨大儿、高龄、肥胖、贫血、辅助生殖、妊娠期糖尿病、引产、第二产程延长、第三产程延长均为较高危风险因素， 证据推荐对具有高危因素的产妇进行积极的预防干预， 并在不同时间点进行多次评估，注重孕期高危因素管理，并为其制定相应的护理计划。此外，对产后出血量估计不足是当前我国临床存在的普遍问题[3]，而仅依靠实验室指标或生命体征评估出血量存在滞后问题， 证据建议临床运用称重法或容积法客观评估产后出血量，重视产妇生命体征变化，注意失血速度，避免因低估产后出血量而延误抢救。

3.2 风险管理 本研究纳入的证据表明，产后出血的最佳风险管理保障措施， 即分娩单位要做好应对准备和技能培训， 通过构建产后出血多学科救治团队、 制定产后出血应急处置流程和定期开展产后出血相关技能培训及演练，提高产后出血救治率，快速有效地识别和处理产后出血。美国ACOG 2017 年指南建议， 每个分娩单位必须要保证有一个宫缩剂药物使用指南， 以便危机时刻能够正确规范地使用宫缩剂[14]。 分娩单位风险管理的意义在于提高临床风险管理意识， 将所有可能造成产后出血发生率及死亡率的高危险因素影响降至最低， 确保产后出血发生时能够迅速做出反应和救治[21]。

3.3 预防措施 以往循证医学证据表明，积极处理第三产程，即预防性使用缩宫剂、子宫按摩和控制性牵拉脐带等措施，是预防产后出血的重要手段。但本研究所得高质量证据表明[18，22-23]，除预防性使用缩宫剂外，其余措施并不能降低产后出血的发生率；基于此，中国、英国和世界卫生组织指南建议对宫缩良好的产妇， 不推荐第三产程进行控制性牵拉脐带和子宫按摩作为预防产后出血的必要手段[1，15，18]。 对于预防性使用缩宫剂，本研究根据所纳入的高质量证据，汇总了不同情况下的缩宫剂的使用价值和方法，临床医护人员要根据产妇的实际情况， 选择应用合适的缩宫剂，但需注意用药禁忌。

3.4 治疗措施 产后出血的救治十分复杂，针对病因治疗的同时，往往需要多学科协作，综合应用多种医疗技术，必要时要尽早切除子宫以挽救产妇生命[21]。如何正确运用药物、及时扩容复苏、熟练掌握手术技能、明确输血指征及方案是治疗产后出血的关键。本研究从药物干预、液体复苏、输血管理和外科介入4个方面入手，结合我国实情，汇总相关证据供临床参考。值得一提的是，基于全球大样本多中心临床随机对照试验研究（WOMAN 研究）[24]，已有多个指南建议在产后出血早期应用氨甲环酸， 但由于其缺乏大量的临床实验研究， 氨甲环酸的安全性和有效性有待考证， 我国暂未推荐氨甲环酸作为治疗产后出血用药，临床要结合产妇的实际情况，充分把握氨甲环酸的用药指征。 此外，对于扩容复苏补液规则、输血方案和外科治疗方式，各国指南推荐均有不同，尚无证据表明哪种方式更有利， 临床医护人员要根据患者和当地医疗条件的实际情况综合考虑， 选取对产妇最有利的方案进行救治。

3.5 临床监测 产后2 h 内是PPH 的高峰期，具有高危因素者则4 h 内为高峰期。 证据建议临床护理人员加强监测，监测的内容包括生命体征、尿量、引流量、产后即刻反复子宫张力评估、动态监测实验室指标（包括血常规、凝血功能和血气分析）及床旁超声监测等[15]；当产妇在分娩时出血量＞1 000 mL 时，即严重产后出血，英国RCOG 指南建议在高年资麻醉医师参与下进行中心静脉压监测[15]，严密观察患者血流动力学变化， 也可根据中心静脉压对补液量和补液速度进行适当调整。3.6 沟通 产后出血的发生常常不可预料， 给产妇、家属和产科医护人员带来很大压力。沟通是护理工作很重要的一部分， 临床护理人员要及时与家属沟通产妇病情，告知准备采取的管理措施，特别是可能采取输血的治疗措施， 提前取得患者家属的知情同意，避免耽误输血治疗，确保产后出血救治工作的顺利开展。

4 结论

本研究总结了产后出血预防及管理的最佳证据，从6 个维度对证据进行归纳，包括评估、风险管理、预防措施、治疗措施、临床监测和沟通，为临床分娩单位和医护人员预防及管理产后出血提供了理论依据，因本研究纳入的证据大多来源于国外的临床指南，建议各分娩单位在应用本研究所总结的最佳证据时，要尊重临床管理者的意愿， 充分考虑分娩单位的条件、文化、证据应用的障碍与促进因素以及患者本人的意愿等，结合我国当前医疗水平的实际情况，将证据本土化，确保证据可以顺利应用于临床[25]。