社区专科护士培训现状及研究进展

严晓晶，陈璐，陈雁

（1.江苏大学医学院，江苏 镇江212001；2.南京大学医学院附属鼓楼医院a.神经外科；b.护理部，江苏 南京210008）

《全国护理事业发展规划（2016－2020）年》提出，为努力满足群众日益多样化的健康需求， 护理服务领域应逐步从医疗机构向社区和家庭延伸[1]。 我国社区护理起步晚， 社区护士的专科服务能力有待提高， 培养高素质的社区专科护士是目前社区工作的重点之一。社区专科护士是具备相应的学历水平、丰富社区护理经验和先进社区领域知识技能且经过专科培训的注册护士[2]。 社区专科护士需承担专科实践、教育咨询、协调、管理、研究等角色作用。 国外社区专科护士专业领域划分细致， 且充分对接社区人群需求。 当前美国、英国、澳大利亚、日本、加拿大和中国香港、 台湾等地区已建立健全的社区专科护士培训体系。 笔者将对国内外社区专科护士的培训体系进行综述， 旨在为国内社区专科护士培训提供经验。

1 国内外社区专科护士的专业领域

1.1 国外现状 美国开业护士（nurse practitioner，NP）是高级实践注册护士 （advanced practice registered nurse， APRN）的一种类型[3]。2019 年统计数据表明，89%的开业护士选择为初级保健服务[4]，是美国初级保健系统的重要力量。 开业护士专业领域按照人群和疾病分类，目前包括急诊护理、成人护理、家庭护理、老年护理、新生儿保健、肿瘤、精神/心理护理、妇女保健等，且在此基础上还划分了心血管科、皮肤科等亚专科[5]。美国开业护士专业领域的划分以提升社区专科护士岗位胜任力为基础， 高度对接社区人群的需求。 在日本，从事社区专科护理的护士有2 种[6]：认证专科护士（certified nurse specialist,CNS）和认证护士（certified nurse,CN）。CNS 具备特定领域的高级护理知识和技能，可为情况疑难、复杂的个人、家庭和人群提供高水平护理服务。 其专科领域目前有13 个，包括癌症护理、心理护理、社区护理、老年护理、小儿护理、产妇护理、慢性病护理、急重症护理、传染病护理、遗传学护理和灾难护理[7]。 认证护士则在特定护理领域具备熟练的专业知识， 可为人群提供高水平的护理实践。认证护士执业领域目前处于整改状态[8]，2020 年开始启用新方案。 新方案中，执业领域由21 个调整为19 个， 部分领域的培训计划也有所调整。 日本阶梯式的管理方式既为专科护理的安全性提供保障，又充分体现出其专业性，使专科护理队伍组成更为合理。

1.2 国内现状 目前，中国大陆并无明确的社区专科护理领域。 各地一般在糖尿病护理、手术室专科、老年护理、急诊急救、静脉治疗、慢性伤口、全科护理等领域进行探索[9]。 与国外相比，我国社区专科领域尚待明确划分，执业范围尚待进一步拓展。

2 社区专科护士的准入标准

国内外许多地区均采用分层培训制度， 按照社区专科护士层次不同，准入标准也各有差异。

2.1 国外现状 澳大利亚社区专科护士的培养主要依托于高校研究生教育机构。 研究生教育按学习时间、 内容不同可分为3 种类型： 研究生证书（graduate certificate）、研究生文凭（graduate diploma）和护理硕士（master of nursing），其中研究生证书是获得专科资格的最低标准[10]。 3 种教育水平均只接受注册护士。 研究生证书课程和研究生文凭课程要求申请者在申请专业工作至少1 年， 且提供用人单位的推荐信；如申请护理硕士，则在此基础上还需具备护理学学士学位或同等学历[11]。

2.2 国内现状 中国香港社区专科护士的教育有高校研究生教育和继续教育2 种方式。 高校研究生教育一般以研究为本[12]，申请者需符合所在大学研究院规定的一般入学条件、具备护理学学士学位、经过护士注册且通过资格审核[13]。 继续教育针对在职护士。 如骨科专科护士，其工作主要扎根于医院，但同时也负责患者出院后的持续护理和为基层提供专科服务。 骨科专科课程有初、高级之分：初级课程向注册护士和登记护士开放， 而高级课程则要求在完成初级课程的基础上，具备3 年以上骨科工作经验、接受过核心专科培训且经领导推荐[14]。 专科护理教育是香港骨科护士专业发展的途径之一， 充足的专业知识储备为其后期的职业生涯发展奠定基础。 目前我国内地社区专科护士培训并未采用分层培训法， 且无统一的准入标准。 根据开办地区和专业不同，一般要求2～3 年相关工作经验，学历需为大专以上，还有地区对护士年龄和职称作出要求[15-17]。 不同的准入标准之下培养出的社区专科护士质量也必然有差异性， 因此， 制定严格统一的准入标准尤为重要。

3 社区专科护士的培训内容

3.1 国外现状 美国高校以提升学生的核心能力为出发点制定相关课程。 2017 年，美国护理从业人员组织 （National Organization of Nurse Practitioner Faculties,NONPF） 制定了开业护士核心能力[18]，包括科学基础能力、领导能力、质量能力、实践探究能力、技术和信息素养能力、 政策能力、 卫生服务系统能力、道德能力和独立实践能力。以美国2 年全日制家庭开业护士（family nurse practitioner,FNP）为例，其课程可分为3 块：（1）核心课程，包括理论与政策、科研方法、循证、专业发展与认知等方面，旨在使学生具备研究生水平的综合能力； （2）高级护理实践核心课程，包括高级药理学、高级健康评估和高级生理学，旨在提高学生护理实践水平；（3）由专业组织推荐的专业课程， 包括按服务对象设置的初级保健课程、以家庭为中心的保健课程和初级保健的相关理论等[19]。 英国护士在社区诊所中从事接诊、护理、健康教育、临终关怀等工作[20]。 其专科培训采用以能力为中心的模块化教育。如临终关怀专科护理，其课程分为2 个模块： 第1 模块重点学习临终症状的评估与护理、护理计划的制定和沟通技巧。学生可参与至医疗团队中，关注临终患者的精神评估，把握与临终关怀相关的道德规范， 学习照顾者和丧亲者的支持技巧； 第2 模块主要学习如何利用整体护理理念向患者及其家属提供有效护理。 着重介绍各种疾病的发展轨迹， 找出临终患者及其家庭隐匿的不良症状和心理困扰[21]。

3.2 国内现状 中国大陆社区专科护士培训内容由各培训组织自行制定。 如浙江省台州市举办的居家康复护理专科护士，其培训内容包括：（1）社区居家护理的基本理论，如延续护理的发展、居家护理运行模式、社区护士的角色定位等；（2）针对居家护理服务对象的专业知识， 如居家老年人的心理问题与护理要点、居家患者的营养管理、长期卧床居家者的常见问题及预防策略、 居家护理实践的风险评估与注意事项等。 操作技能包括PICC 置管维护、留置导尿、留置胃管和伤口换药[17]。 重庆市的社区专科护士培训内容参考全国专科护士规范化培训教材， 侧重于各专科的新技术、新知识，同时还强调人文素养、教学科研能力的培养[15]。

4 社区专科护士培训方式

4.1 国外现状 目前，许多国家都倾向于采用全日制与非全日制结合的方式开展教育，且已实现社区专科护士研究生教育与专科教育的衔接[22-24]。 如美国护理研究生课程可分为全日制和2～3 年非全日制，课程完成后将具备申请专科护士的资格[25]。 加拿大、英国、美国大部分高校本科教育阶段就会将安宁疗护的相关内容贯穿于教学中[26]，学生毕业后经过注册即可从事安宁疗护相关工作。 但后期若想获取专科护士资格， 则还需进一步完成研究生水平的教育[27]。 研究生教育与专科教育的衔接，可培养出既具备高水平理论知识， 又具备丰富实践经验的护理人才，且全日制与非全日制结合的方式，为更多追求进步的护士提供了学习平台。

此外，国外对护理实践有很高的要求。 （1）要求保证足够的实践时间。 如日本认证护士课程要求至少为615 h，其中实践时间至少占据200 h[28]。 （2）要求确保实践在课程中占据重要的比例。 如瑞典隆德大学对社区专科护士的培训采用学分制， 在整个课程60 学分的学习过程中， 临床实践占18 学分[29]。（3）力求在多团队合作的实践环境中发展学生能力。美国有学者为开业护士开发了多团队合作课程，内容包括在线理论学习和多团队实践。 理论知识通过网络共享，学生自主学习，每周召开研讨会；实践以参观、实习的方式与其他专业学生共同协作[30]。 多团队合作的实践可增进护士的合作能力和沟通技能，使护士在实践中不断发现并解决新问题， 积累护理经验，还可为护士提供更广泛、更方便地获取专科相关的新知识和技能的途径，使其专业素质不断提高。4.2 国内现状 中国台湾部分高校本科教育阶段会将安宁疗护的相关内容贯穿于教学中[31]；中国大陆的社区专科护士一般以继续教育为主[32]，尚未开通基于研究生教育的社区护士培养途径[33]。 与国外一样，我国也将护理实践置于重要地位，保证实践教学学时，如江苏省徐州市的培训，总计3 个月，其中理论课1 个月，实践2 个月。理论学习采用全脱产集中式培训，临床实践采用轮转及固定相结合的方式，分组分批培训[16]。 另外还有将护士分配至临床基地进行实践培训、在老师带领下进行实地居家护理指导等方式[17]。 我国目前有多地探索由专科护士参与的多学科诊疗团队，但一般是在培养后的工作阶段，而非学习阶段。

5 社区专科护士资格认证

5.1 国外现状 国外有完善的社区专科护士认证制度。 如加拿大的社区伤口造口专科护士认证要求为：注册护士、完成肠造口护理教育计划（enterostomal therapy nursing education program，ETNEP）、 过去5年中至少有2 925 h 的专科工作经历 （学习期间的实践时间也可算在内），且需由用人单位出示工作经验的证明。 满足以上条件可获得由加拿大护士学会（Canadian Nurse Association）认证的专科护士资格[34]。日本认证护士需拥有5 年以上的实践经验， 经过日本护理协会规定的615 h 以上的专科教育， 通过审查方可取得资格，且资格证每5 年更新1 次[8]。 美国经国家认定的开业护士认证机构众多， 不同专业可供选择的认证机构也不尽相同[35]。

5.2 国内现状 中国暂无统一的社区专科护士认证机构，一般由举办单位进行认证，由各工作单位自行组织资格复审，复审年限、要求也各有不同[36]。

6 启示

6.1 全面推广社区专科护士培训，合理增设专业领域 可在国内范围内更多地区推广社区专科护士培训，以满足社区人群的专科护理需求、提高社区护士岗位胜任力。 同时， 为实现优质专科护理向社区延伸，可考虑有计划地培养一批静脉治疗、伤口造口、慢病管理等方向的社区专科护士。 且由于我国人口结构改变以及二胎政策开放，老年护理、母婴护理、康复护理、 安宁疗护等专科领域护理需求量也随之剧增，可在相关领域增设培训项目。

6.2 结合我国社区现状，进一步规范培训体系 各地政府和护理学会可根据当地情况，从学历、工作经历、 专业经验等方面为社区专科护士设置统一准入标准，确保社区专科护士培训质量。且鉴于我国目前专科人才使用现状， 应进一步明确社区专科护士角色定位和核心能力，制定统一培训大纲，对社区专科护士的资格认证与资格复审作出统一指示。

6.3 开放部分高校资源，逐步实现研究生教育与社区专科护理培训并轨 虽然我国目前高校护理研究生教育和社区专科护士培训与国外相比仍有差距，但立足我国国情，可考虑开放部分高校资源，将社区专科护士教育与研究生教育并轨，从专业知识、专业技能、科学研究、管理能力等多方面培养面向社区人群的优质专科护理人才。