ICU护士血液净化技术培训应用PBL 教学法结合能力进阶模式的效果观察

徐慧娜，桂意华

（宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波315000）

目前血液净化技术快速发展， 患者法律意识不断增强， 在血液净化领域对医务人员的要求也越来越高[1]。因此，迫切需要建立一支规范化的ICU 血液净化团队， 其中加强血液净化培训显得尤为重要。PBL 教学法（problem based learning，PBL）是以问题为导向，将学员小组化，通过团队协作，激发学员学习的兴趣，并内升为学习的动力，从而以解决实际问题的方式促进学员能力的培养[2]。 目前国内外广泛使用的 “临床能力进阶模式”（nurses clinical ladder program, NCLP）是一种系统性专业能力培养与考核制度，通过核心能力考核为护士定岗，从而为护士定级、定责、定薪提供依据[3]。 然而临床能力进阶模式存在进阶所需时间较长， 低层级年轻护士无法得到高层级培训， 导致缺乏合理、 及时处理紧急事件能力。其次，使用临床能力进阶模式分层后采取的教学模式较多为传统教学模式，存在培训个体差异、不能达到同质化培训要求。因此，为进一步提高护士对血液净化技术的认识， 增加床旁血液净化技术的掌控度， 减少不良事件发生， 增加危重症患者抢救成功率， 我科于2018 年1 月采用PBL 教学法结合能力进阶模式对ICU 护士在血液净化方面进行培训，取得一定效果，现报道如下。

1 研究对象

选择我院综合ICU 66 名护士为研究对象，纳入标准：（1）研究期间全勤人员；（2）具有护士执业资格证；（3）完成ICU 岗前培训；（4）自愿参加。 排除标准：（1）病假、产假、哺乳假人员；（2）进修、实习、见习人员；（3）拒绝参加。 66 名护士，男6 名，女60 名，年龄（27.00±4.50）岁。学历：本科46 名，大专20 名。ICU工作年限＜1 年14 名，1～3 年28 名，＞3～5 年10 名，6～10 年8 名，＞10 年6 名，平均（6.90±4.50）年。 职称：副主任护师2 名，主管护师14 名，护师25 名，护士25名。

2 方法

2.1 能级评定 遵循医院护理部层级要求，结合浙江省ICU 专项质控检查标准，分N0、N1、N2、N3、N4 共5 个层级， 制定相关的岗位职责和培训内容。 血液净化作为ICU 重要的技术，其培训相当关键。 根据层级分别制定相应的血液净化培训内容及进阶要求，见表1。护士定岗后按照层级完成相应的培训考核要求，考核通过才能进阶。

表1 ICU 护士在血液净化方面不同层级界定、进阶要求及培训内容

2.2 准备阶段 （1）分组：根据层级将护理人员分成N0～N4 血液净化团队， 每组设立1 名小组长，由总带教任总组长，负责沟通、协调等工作，确保培训工作顺利开展；（2）收集问题：各层级通过小组集中讨论收集组内关于血液净化过程中遇到的问题和存在的疑问，上报小组长，再统一交给总组长；（3）在培训前护士长和总带教对护理人员按层级要求进行血液净化相关知识和技能操作摸底测试， 以及护士执业认同感测评。

2.3 培训阶段

2.3.1 培训教材以及辅助资源 理论教学材料，采用刘大为主编的《重症血液净化》[4]；操作教学材料：采用王欣然主编的《CRRT 实践操作教程》第2 版为主教材[5]，医院血透室自编的《血透操作规程》为辅助教学材料；其他辅助资源：血液净化仪器公司提供的操作培训和操作视频等。

2.3.2 培训讲师 由医生、血液净化仪器工程师、专职护士共同组成，其中副主任医师1 名，副主任护师1 名，主管护师3 名，具有本科及以上学历和8 年以上ICU 临床工作经验， 具备良好的沟通和带教能力。特别邀请血透室血液净化专科护士担任顾问。人员培训： 在培训开展前2 周进行集中学习。 培训内容：PBL 教学法培训、培训的目标、血液净化操作规程培训、应急能力、病历书写、考核标准、风险管理等，力求达到培训的同质化。

2.3.3 培训方法采用PBL 教学法结合能力进阶模式作为培训方法。PBL 教学法是以问题为向导，强调学生主动学习的一种教学方式， 通过教学加强学员主动学习能力， 增强沟通协调能力和团队合作意识[6]。 具体培训方法：（1）由护士长、培训讲师和顾问根据能级评定培训要求制定ICU 血液净化培训手册，内容包括各层级岗位职责、培训计划、培训考核、能级进阶制度等，科室内护士每人一册。培训计划制定时融入PBL 教学法， 主要内容包含培训项目、培训讲师、层级范围、学时、授予学分，其中培训项目包括课时内容学习、课后问题学习、问题情景学习。 课时内容：N0 初级血液净化理论知识包括血液净化历史与现状、血液净化种类及适应证、血液净化原理、血管通路选择与护理、 常见血液净化仪器及配套耗材介绍；N1 中级血液净化理论知识包括在N0 初级血液净化理论知识基础上，增加血液净化管路操作、病历书写、模式与抗凝方式选择、参数设置、常见问题与报警处理、并发症与防治、仪器维护；N2 血液净化专科理论知识在N1 中级血液净化理论知识基础上，增加血液净化应急能力、医护配合、患者监测；N3 血液净化管理理论包括血液净化管路操作、应急能力、质量控制、品管手法；N4 血液净化管理理论包括质量管理工具、指南进展。 课后问题：根据各层级课时内容，布置课后问题。 N0 课后问题主要包括区分血液净化模式的原理及如何选择；N1 课后问题主要包括如何识别各类报警及处理、 针对有出血倾向的患者选择何种方式进行抗凝；N2 课后问题主要包括血液净化过程中如何观察病情、 血液净化过程中突然停电和出科检查、 血液净化管路中空气的产生及处理；N3、N4 课后问题主要包括血液净化质量控制、如何管理。 问题情景：课后问题中学员认为难以解决和（或）共性问题进行情景模拟演练，培训讲师与学员共同解决问题。 （2）各层级护士按照ICU 血液净化培训手册对应层级的内容进行能级培训。 课时内容学习采用集中授课形式， 使用手册规定教材和辅助资源，培训讲师相对固定，共计80 学时；课后问题学习采用护士自学形式： N0、N1 层级护士自主查阅血液净化书籍， 咨询培训老师， 请教高层级学员；N2～N4 层级护士通过搜索中外文献、会议期刊等资料，运用循证的思路解决问题。 采用集中讨论的形式进行组内讨论，通过小组讨论确定解决方案。问题情景学习采取模拟情景演练形式：培训讲师根据各组提交的难以解决和（或）共性问题建立情景模拟，各组学员依据探讨得出的解决方案以组为单位实际操作，从而验证方案的可行性。 如输入压过高报警、管路中大量空气、CRRT 过程中要出科检查等模拟场景，学员现场进行问题解决。 培训讲师根据学员的实际情况，针对薄弱环节进行指导。 各小组情景模拟结束后由小组长代表全组现场进行PPT汇报，培训讲师做点评和总结，组长于本次能级培训结束后1 周内完成分析报告并上交总带教，总带教于2 周内整合各小组上交的分析报告，形成阶段性培训总结交给护士长审阅，护士长确认后纳入科室血液净化规范化培训资料；（3）能级考核。 每季度进行一次能级培训，培训结束后由护士长和总带教对每位学员进行专业理论和技能操作考核，考核通过者进入下一阶段能级培训，培训周期为1 年，能级培训过程中，定时收集反馈意见和建议，及时调整培训计划。 总培训项目结束后，总带教对每位学员进行护士执业认同感测评。

2.4 观察指标

2.4.1 专科理论考核 考核形式： 每季度阶段能级培训后1 周内进行统一闭卷考试，答题时间1 h，监考者为护士长和总带教， 本培训周期总计完成4 次阶段能级培训考核， 取4 次考核成绩的平均值作为学员最终专科理论得分。 试题类型：选择题（单项和多项）、判断题、填空题、问答题，卷面总分100 分，医生和专职护士提供题库， 总带教利用考试系统随机生成考卷，并经过护士长审核。考核范围：《重症血液净化》和《CRRT 实践操作教程》。按照ICU 血液净化培训手册设置层级理论考核内容：N0 初级血液净化理论知识；N1 中级血液净化理论知识包括在N0 初级血液净化理论知识基础上，增加病历书写、模式与抗凝方式选择、参数设置、常见问题与报警处理、并发症与防治、 仪器维护；N2 血液净化专科理论知识在N1 中级血液净化理论知识基础上， 增加血液净化应急能力、医护配合、患者监测；N3、N4 血液净化管理理论包括血液净化理论知识、应急能力、质量管理及指南。 阅卷形式：问答题由专职护士阅卷外，其余题型由系统自动批改，护士长进行结果审核。能级进阶要求：完成阶段培训内容，理论考核平均分数≥60 分。

2.4.2 专科技能操作考核 采用罗健等[7]编制的技能直接观察考核法 （direct observation of procedural skills，DOPS），以临床为考核场所，是一种贴合临床实践的技能评估方法[8]。 考核指标：人文关怀（10 分）；知识性问题（10 分）；操作技术执行力包括操作涉及的法律、法规、标准执行力（10 分）、操作流程执行力（10 分）、操作沟通力（10 分）、患者感受力（10 分）、操作后处置力（10 分）、 操作过程职业素质体现力（10 分），共计60 分；解决问题能力（10 分）；整体表现（10 分），总计100 分。 记分方式：本考试采取10分制法，分为4 个等级：无法评价，计分为0 分；没有达到预期目标， 计分为1～4 分； 接近或达到预期目标，计分为5～7 分；超出预期目标，计分为8～10 分。每项指标得分≥6 分为及格。 该评价表的Cronbach α系数为0. 852。 按照ICU 血液净化培训手册设置层级操作考核内容：N0 借助模拟人完成血液净化管路预冲及上下机考核；N1 在实际工作中完成血液净化管路预冲及上下机考核；N2、N3 在实际工作中完成血液净化管路预冲及上下机考核， 借助模拟人完成血液净化过程中突发状况的应急处理，如管路空气、输入端极端负值、 血液净化机突然断电等；N4 借助模拟人完成血液净化过程中突发状况的应急处理，如管路空气、输入端极端负值、血液净化机突然断电等。具体方法：每季度阶段能级培训后2 周内进行考核，总带教和专职护士负责评分，取2 人打分的平均值作为学员本次操作考核最终得分， 护士长负责监督。 本培训周期总计完成4 次阶段能级培训操作考核， 取4 次操作考核成绩的平均值作为学员最终技能操作考核分数。 能级进阶要求： 完成阶段培训内容，技能操作考核平均分数≥80 分。

2.4.3 护士职业认同感 采用赵红等[9]编制的护士职业认同量表中文版， 其日语版由日本东京大学医学部护理系护理管理教研室研制， 主要用于评价护士职业认同的状况。 量表内容共7 个维度，21 个条目，分别是把握感（3 个条目）、一致感（4 个条目）、有意义感（3 个条目）、 自我效力感（3 个条目）、自我决定感（3 个条目）、组织影响感（2 个条目）、患者影响感（3 个条目）。 采用Likert 7 级评分法，维度得分为所含条目得分的均值。分数越高代表护士职业认同感越高。 分数＜3 分为低水平，3～5 分为中等水平，＞5 分为较高水平。 中文版量表的Cronbach α 系数为0.84，内容效度系数为0.90。 具体方法：整个培训周期为1年， 整体培训结束后1 周内集中进行护士执业认同感评价，采用手机问卷系统进行调查。实际发放问卷66 份，有效问卷回收66 份，有效回收率100%。

2.5 统计学方法应用SPSS 19.0 进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，培训前后数据比较使用配对t 检验；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 培训前后ICU 护士专科理论成绩比较 结果表示，培训后护士的专科理论得（86.79±5.06）分高于培训前（65.18±8.19）分，差异有统计学意义（t=25.484，P＜0.001）。

3.2 培训前后ICU 护士专科技能操作总分及各单项分数比较 培训后ICU 护士人文关怀、知识性问题、操作技术执行力、解决问题能力、整体表现及总分高于培训前（P＜0.001），见表2。

表2 培训前后ICU 护士专科技能操作成绩比较（±S，分）

表2 培训前后ICU 护士专科技能操作成绩比较（±S，分）

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3.3 培训前后ICU 护士执业认同感的比较 培训后ICU 护士执业认同感评分高于培训前， 即自我效力感、把握感、有意义感、患者影响感、一致感、自我决定感、组织影响感均高于培训前（P＜0.001），见表3。

表3 培训前后ICU 护士执业认同感比较（±S，分）

表3 培训前后ICU 护士执业认同感比较（±S，分）

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4 讨论

4.1 PBL 教学法结合能力进阶模式可提高ICU 护士的血液净化理论知识 ICU 作为医院危重患者收治的集中地， 需要借助大量仪器设备监测和治疗患者， 因此ICU 护理人员的要求明显高于普通科室。已有学者应用能力进阶模式在ICU 护士培训方面取得了良好成效[10]，但涉及血液净化培训内容的研究甚少。血液净化技术存在技术复杂，患者病情严重情况多变，设备器材依赖性高，实施过程风险大的状况[11]。 高等院校尚未开设对应的系统课程，临床培训教程不完善，因此ICU 护士临床血液净化的规范化培训尤为关键。但目前能力进阶模式实际应用中，对于培训方式的研究不足， 多采用传统的传帮带教学模式，重临床技能而轻理论培训[12]。而PBL 教学法作为一种有效的培训方法，广泛运用于医学教学领域。在ICU 护理小组培训中引进PBL 教学法，可使培训生动、形象，从而提高护理人员的学习积极性，问题导向有利于形成批判性思维， 小组讨论形式有利于提高团队协作精神[13]。 本研究通过PBL 教学法与能力进阶模式相结合， 根据各层级护士对血液净化知识的不同要求， 有针对性地制订培训内容及进阶要求，以自主学习为主，护士能力为主要考察指标，注重不同层级护士实践能力培养， 充分调动各层级护士学习积极性和主动性。研究结果显示ICU 护士血液净化专业理论知识掌握程度较培训前提高（P＜0.05）。PBL 教学法结合能力进阶模式可以通过能力进阶，帮助不同层级的护理人员学会应用评判性思维考虑问题，加强沟通和协调能力，有利于人才梯队的建设。

4.2 PBL 教学法结合能力进阶模式可提高ICU 护士专科技能操作水平 血液净化技术操作复杂，设备依赖性强，血液净化仪器种类及配套耗材繁多、价格昂贵，仪器维护保养要求高，操作培训难度大。 护士对于培训的需求因人而异，因科室而异[14]。 能力进阶模式能够有效提高ICU 护士核心能力，被认为是一种行之有效的培训方法[15]，本文结果显示，ICU 护士血液净化专科技能操作水平较培训前提高（P＜0.05），究其原因，培训时应用PBL 教学法结合能力进阶模式，充分了解各层级护士操作需求，培训内容要贴合实际，否则会影响培训的效果[16]，其次传统培训方式以带教老师操作示范、授课等形式为主，学员缺乏参与性，影响低层级护士学习积极性，导致在批判性思维的养成和临床实践能力的提升等方面培训效果欠佳，不利于低层级护士向高层级护士进阶，不利于护理阶梯团队的构建。 而PBL 教学法注重问题向导，培训者把控培训目标， 充分发挥护士自主学习的积极性，通过团队协助讨论，使培训更加细致并贴合实际，重点培养学员问题解决能力。PBL 教学法结合能力进阶模式，可以优势互补，发挥更大作用。

4.3 PBL 教学法结合能力进阶模式可提高ICU 护士职业认同感 有研究表明[17]，护士职业认同感是对其护理职业的积极性评价，在培养和优化护理人才素质的过程中起着主导作用。 护士执业环境影响护士工作积极性，甚至影响患者的预后。 专科院校血液净化课程的缺失，传统培训带教的粗放，导致低层级护士对于血液净化理论知识和操作技能等方面不扎实，引起护士工作心理压力增大，从而影响护士身心健康，降低护理工作质量，造成护士执业认同感降低。 马晓欢等[18]认为通过专业知识和应急能力培训可以降低ICU 护理人员工作心理压力。 本研究在ICU 血液净化培训中运用PBL 教学法结合能力进阶模式，培训后护士执业认同感较之前提高，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 究其原因：（1）通过能力进阶评定，结合运用PBL 教学法，层级培训的内容丰富细致、形式活泼，以一种开放的培训方式，激发组里的每一位成员共同学习和思考，强调了团队精神的理念，护士更容易接受。 （2）PBL 教学法结合能力进阶模式，一方面发挥高层级护士丰富临床护理经验和应急处理能力等优势，更为其提供科研、管理发展平台；另一方面帮助低层级护士充分认识护士职业内涵，展望护士执业发展前景，做好职业规划。 （3）ICU 血液净化护理的特殊性，以低层级护士为着重点，采用PBL 教学法结合能力进阶模式，为建立血液净化人才梯队提供保障。