生命末期患者性与亲密关系评估的最佳证据总结

刘小成，应文娟，刘智利，郑锐华，许诺，刘慧

（1.汕头大学医学院，广东 汕头515000；2.汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头515000）

性是人类个性和行为的关键组成部分， 包括接触、亲密、情感表达、快乐、温柔和爱的基本需求[1]。亲密关系指个体与个体间形成的一种较为持久的亲和关系[2]。 亲密关系是一种典型的人际关系，其包括：恋人之间的亲密关系、父母亲与子女之间的亲密关系和朋友之间的亲密关系[2]；本研究的亲密关系特指夫妻之间的亲密关系。性被认为是整体护理、社会心理功能和整体生活质量的重要组成部分， 不受年龄、外貌、健康或功能的限制，即使在生命末期，患者对性与亲密关系的渴望不会因为疾病或治疗而停止[3-5]。有研究显示：在生命末期接受安宁疗护服务的患者更愿意进行性和亲密关系相关话题的讨论，并希望得到专业的帮助[6-7]。更有学者提出：性与排便和睡眠同样重要[8]，但医护人员在很大程度上忽视了对患者进行性与亲密关系评估的必要性[9-10]。 1 项调查发现，90%的护士表示不常规评估患者性与亲密关系[11]。 因此，本研究通过检索国内外关于生命末期患者性与亲密关系评估的相关研究， 运用循证护理的方法对生命末期患者性与亲密关系评估的最佳证据进行总结， 为临床工作人员评估生命末期患者性与亲密关系提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 检索策略 按照6S 证据模型[12]，计算机检索BMJ Best Practice、Cochrane 图 书 馆、OVID 循 证 数据库、SUM Search、TRIP Database、美国指南网（National Guideline Clearing House, NGC）、英国国家临床医学研究所指南库 （National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、Pubmed、Web of Science、荷兰医学文摘数据库（Excerpta Medical Datebase，EMbase）、PQDT 博 硕 士 论 文 数 据 库 文 摘 库（ProQuest Dissertations & Theses A&I, PQDT）、医脉通、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc, CBMdisc）、维普中文科技期刊数据库。 英文检索策略为： (“Terminal Care” OR “Terminally Ill” OR “Hospice” OR “Palliative Care”)AND(“Needs Assessment”) AND (“Sexuality” OR “Sexual Behavior” OR “Intimacy”) 。 中文检索策略为：“生命末期/终末期/临终患者/临终关怀/临终护理/安宁疗护/姑息治疗”和“性/亲密/性健康/性行为/性与亲密关系/性欲/性交/性生活史/性心理”。 检索时限为建库至2019 年8 月。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为成人生命末期患者， 涉及到对生命末期患者进行性与亲密关系评估的研究。 结局指标为性与亲密关系的评估、 医务人员对生命末期患者性与亲密关系评估的认知， 提高医护人员对患者性与亲密关系评估的策略或方法。 证据类型为指南、系统评价、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、专家共识及与证据密切相关的原始研究。 语种为中文或英文。 排除标准：信息不全；文献类型为计划书、草案、报告书。

1.3 文献质量评价标准 对于纳入指南的质量评价标准采用《临床指南研究与评价系统》（2012 版）(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument, AGREEⅡ)[13]进行量化评分。对于纳入的系统 评 价 采 用 （Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR）[14]评价标准进行评价。 该评价工具包括11 个条目，各条目的评价标准为“是、否、不清楚、不适用”；对于纳入的质性研究采用JBI 系统评价的质量评价工具（2016 版）进行评价[15]，该评价工具包括10 个条目，各条目的评价标准为“是、否、不清楚、不适用”。

1.4 证据分级和推荐级别 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）对纳入的证据进行证据分级和推荐级别[16]。根据研究设计类型， 将证据等级初步划分为Level 1～5 共5 个等级， 再根据GRADE 证据降级和升级原则进行最终评定。 根据证据的临床意义、有效性、可行性、适宜性，运用JBI 推荐强度分级原则，A 级推荐为强推荐，B 级推荐为弱推荐。

1.5 文献质量评价过程 纳入的文献由2 名经过系统学习循证护理的研究生独立完成质量评价，对评价者之间不一致的条目提交本院循证科研小组进行讨论达成一致意见。 当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为：循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先、权威文献优先。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 初步检索获得相关文献775 篇，将文献导入EndNote 8.0 软件去除重复文献75 篇，2 名研究者分别阅读标题及摘要根据纳排标准初筛后排除630 篇， 排除无法获取全文文献5篇、文献类型不符的文献10 篇、阅读全文后排除与研究主题不相关文献47 篇，经筛选最终纳入8 篇文献，包括系统评价6 篇[3，6，17-20]，质性研究2 篇[7，21]，纳入文献一般特征见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 质性研究的质量评价结果本研究共纳入2篇质性研究，评价结果见表2。

2.2.2 系统评价质量评价结果本研究共纳入6 篇系统评价，质量评价结果见表3。

表2 质性研究质量的评价结果

表3 系统评价质量评价结果

2.3 证据汇总 从纳入的8 篇文献中共提取30 条关于生命末期患者性与亲密关系评估的证据, 将证据进行汇总，最终从评估的重要性、评估内容、评估的障碍因素、评估的注意事项、促进性与亲密关系评估策略5 个方面进行证据总结， 最终形成23 条最佳证据，见表4。

表4 生命末期患者性与亲密关系评估的最佳证据总结

3 证据描述及分析

3.1 评估的内涵与重要性 从性与亲密关系定义及第1 条证据表明，性与亲密存在于性关系中，但并不一定涉及性行为。 如果仅关注生命末期患者性行为的能力，是一种狭隘的性观念。 第3 条证据表明，安宁疗护致力于提高患者及家属的生活质量， 而安宁疗护的核心理念是整体护理， 整体护理涵盖影响个人的所有领域[6]。性是人类生命活动的重要组成部分， 在实施整体护理时不应忽略患者的性与亲密关系。在生命末期阶段，性与亲密关系更多的是情感的寄托，是帮助患者应对压力和困扰的重要方式。强化性与亲密关系对患者生活质量和心理社会适应有正向作用，有利于满足其爱与归属的基本需要，提高生活质量[9，22-23]。 因此，在临床实践中，医护人员首先要建立科学、健康的性观念，明确生命末期患者性与亲密评估的内涵。其次，帮助患者维护正常的性与亲密关系有利于缓解其负性情绪及促进家庭和谐， 进而提升患者的生活质量。

3.2 评估内容 根据定义，性与亲密关系评估应纳入到社会心理评估内容。在理想的临床情境中，医护人员应主动与患者及伴侣谈论性与亲密关系相关话题， 让患者知晓性与亲密关系是正常健康生活和生活质量的重要组成部分。 第4—第11 条证据总结了性与亲密关系评估内容。 医护人员应首先评估患者当前与伴侣的关系、沟通模式和亲密程度。 其次，评估疾病和治疗对性功能与伴侣间关系的影响， 并与患病前进行对比。同时评估患者生育情况，包括育有子女个数和年龄，以及是否对未来生育有渴望。最后评估患者有无创伤、强奸或家庭虐待等特殊性经历。从生理、心理、社会多个角度综合的评估性与亲密关系的内容。

3.3 评估的障碍因素 性与亲密关系是极强的私密性和敏感的话题， 生命末期患者仍有对性与亲密关系表达的需求[3，7]。 第12—第18 条证据总结了评估的障碍因素。缺乏私密、隐私的环境被认为是阻碍评估的客观因素， 但缺乏性知识和技能是评估的主要障碍因素。 此外，个人的宗教信仰、对性话题的接受度、 以疾病为中心的护理思维模式等也是阻碍评估的相关因素。 因此，在临床实践中，应通过制定性与亲密关系评估的制度流程、 提供安静私密的评估环境、加强对医护人员性知识和技能相关培训，营造生命末期患者正视、表达此敏感话题的氛围，以满足其正确表达性与亲密关系的需求。

3.4 评估的注意事项 第19—第21 条证据总结了评估的注意事项。证据指出，应在整个疾病过程中动态、全程的评估性与亲密关系；在评估时，应结合患者目前的身体与心理状况个性化地选择合适的评估方式。 同时关注、接纳与包容性特殊倾向人群（女同性恋、男同性恋、双性恋和变性者等），尊重其性取向及表达性与亲密关系需求的权利。

3.5 促进性与亲密关系评估策略 第22 条和第23条证据总结了促进性与亲密关系策略。证据指出，推荐使用PLISSIT 模式对性与亲密关系评估。 PLISSIT模式最初由Annon 在1974 年提出[24]，包含4 个步骤解决性相关问题：P（permission）准许：鼓励患者及其伴侣表达性。 L（limited information）特定知识：为患者提供专业信息如关于治疗、 疾病、 性知识等；SS（specific suggestions）具体建议：针对患者存在的问题和原因， 提供专业的治疗方案；IT（intensive treatment）深入治疗。 PLISSIT 模式已被用于涉及个人性行为的各种情况，包括正常的生育、强奸、性虐待和更年期性行为[6，25]。 该模式也被广泛应用于癌症[26-27]、姑息治疗[28]、脊髓损伤[29]、糖尿病[30]、多动脉硬化症[31]、运动神经元疾病[32]、造口[33]、女性尿失禁[34]、女性慢性骨盆疼痛[35]、中风[36]等所致性功能紊乱的患者，其效果已得到广泛的认可。但将PLISSIT 模式应用至生命末期患者性与亲密关系评估中， 仍缺少相关实证性研究。

4 结论

本研究共汇总5 个维度，23 条生命末期患者性与亲密关系评估的最佳证据，包括评估的重要性、评估内容、评估的障碍因素、评估的注意事项、促进性与亲密关系评估策略。 医护人员应重视对生命末期患者进行性与亲密关系的评估，明确评估内容，克服评估的障碍因素， 加强性与亲密关系方面的专门培训和教育。本研究纳入的文献均来自于国外研究，鉴于国内外文化、宗教信仰、价值观等各方面的差异，研究对象对性与亲密关系的观念、 态度与表达各不相同，故将证据应用至临床时，建议相关实践者结合中国含蓄内敛的文化和对生命末期患者及伴侣进行全面评估，有针对性的选择证据，同时在评估的过程中遵循自愿原则，充分保护患者及其伴侣的隐私，制定个性化的评估方案， 满足生命末期患者性与亲密关系相关需求，提高其生命质量。