输尿管软镜碎石术治疗单发肾结石成功率的预测因素分析

寻阳 王少刚 郭小林

肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一，我国人群中发病率达5.8%[1]。随着输尿管软镜和相关辅助设备的发展，输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，f-URL)被推荐为直径2 cm以下肾结石的一线治疗方案之一[2-3]。有研究显示，与经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)比较，f-URL并发症风险较低，与体外冲击波碎石术(ESWL)比较，其结石再治疗的可能性更低[4-5]。然而，与PCNL相比，f-URL的结石完全清除率相对较低[6]。许多因素如结石特征、结石位置、术者经验、肾脏解剖结构和肾积水程度等均可能影响f-URL的成功率。本研究旨在探索f-URL治疗单发肾结石成功率的预测因素，以更加精准地筛选适合f-URL治疗的肾结石病人。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2017年12月我院接受f-URL治疗的单发肾结石病人144例，术前均接受多层螺旋CT平扫检查。纳入标准：直径<2 cm的单发肾结石；排除标准：孤立肾，先天肾脏畸形，严重骨骼畸形或肥胖，凝血功能异常，未控制的泌尿系感染，鹿角形结石。144例病人中，男性89例，女性55例，术后1天行泌尿系X线平片 (kidney-ureter-bladder，KUB)评估术后早期结石清除情况，术后1个月通过KUB或泌尿系CT平扫检查来确定最终结石清除情况，其中阴性结石病人以1个月后的CT平扫结果来判断结石清除情况。结石直径≤2 mm为成功组，直径>2 mm为失败组。

二、方法

1.治疗方法：全身麻醉，截石位，常规输尿管硬镜检查。在输尿管硬镜直视下经输尿管口置入0.035 mm亲水导丝至肾盂，沿导丝逆行置入F14导引鞘。从鞘内直视下置入7.5F输尿管软镜(Flex-X2，Karl Storz，Germany)，探查肾盂及各组肾盏。确定结石位置后，使用Ho:YAG激光将石头碎片化。碎石术后，常规放置6-F双J支架2～4周。

2.数据采集：收集病人性别、年龄、体质量指数(BMI)、术前置管、术前ESWL史、既往结石手术史等一般情况。采用盲法，由富有临床经验的放射科医师测算结石位置、肾积水、结石直径、结石体积以及密度值。我们将完成超过100台f-URL定义为术者经验丰富[7]。本研究由放射科医师使用开源软件3D Slicer(版本4.9.0；www.slicer.org)对所有结石层面进行感兴趣区域(region of interest，ROI)勾描，然后记录以下特征：(1)结石大小：图像上的最大直径；(2)结石体积：所有单层面的感兴趣区融合后成为感兴趣体积(VOI)；(3)结石位置：细分为下肾盏结石和非下肾盏结石；(4)肾积水程度：有和无；(E)结石密度：不同于其他研究随机测定的密度值，本研究先勾描ROI再测算平均值，作为密度值评价指标。

三、统计学处理

结 果

1.单因素分析果见表1。单因素分析结果显示，两组结石位置、肾积水、术者经验和结石体积差异有统计学意义(P<0.05)，而年龄、性别、BMI、手术区域、术前置管、术前ESWL、既往结石手术史、结石直径和结石密度差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 影响输尿管软镜碎石术成功率的单因素分析

2.多因素分析见表2。结果显示，肾下盏结石、无肾积水、术者低于100台f-URL经验和结石体积是影响输尿管软镜碎石术成功率的预测因素(P<0.05)，其他指标差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 影响输尿管软镜碎石成功率的多因素分析

讨 论

f-URL并发症少、术后恢复快和住院时间短，是治疗肾结石的主要手段之一。单次f-URL术后的结石清除率约为65% ～79%[8]。了解f-URL治疗肾结石失败的原因有可能在术前筛选合适的病人，以提高该项技术的成功率。

有研究认为，结石负荷>400 mm2是导致输尿管软镜术后结石残留的独立危险因素[9-10]。本研究也显示类似的结果。结石负荷越大，碎石时间越长，结石碎片移动可能性越大，同时会增加术中出血概率，易出现视野模糊现象，影响手术操作，可能造成结石遗漏，进而致使术后结石残留。

本研究还发现，无肾积水会增加f-URL治疗单发肾结石的成功率。与文献报道类似[7]。其原因可能是肾积水会导致肾盂和肾盏增大，使碎石变得相对困难，从而增加了f-URL术后结石残留的可能性。本研究多因素回归分析还显示术者经验也是影响f-URL成功率的重要因素，与Smith等[11]的研究一致。结合国内手术实际情况，我们将是否具有100台f-URL手术经验进行分组，手术经验丰富的术者进行f-URL时，可以缩短碎石所需时间，同时，术者熟练掌握输尿管软镜及其辅助设备的使用，可减少术中出血等并发症的发生。此外，术者具有丰富的处理术中出血的经验，减少视野模糊造成的结石遗漏，进而增加f-URL的清石率。

本研究显示另外一个影响f-URL成功率的重要因素是肾下盏结石。肾下盏结石与f-URL治疗失败明显相关[9，12]。f-URL治疗肾下盏结石失败最主要的原因就是肾下盏解剖结构的影响。目前，已有多项研究证明，若病人存在肾下盏结石，肾下盏解剖结构会对碎石取石效果产生影响[13-14]。有研究显示，下盏轴线和肾盂输尿管轴线所成的夹角(IPA)是输尿管软镜下钬激光碎石术疗效的独立影响因素，当这个夹角<30°时，输尿管软镜很难探及结石，从而无法成功完成碎石[15]。朱学华等[16]认为，狭窄的 IPA会造成术中软镜寻找结石、碎石及取石的难度增加，术中需要不断翻转镜身、调整镜头才能进入肾下盏，狭窄的 IPA 也会造成视野受限及术后结石排出困难。本研究还比较了术前ESWL史，术前置管、结石密度等可能存在的影响因素，发现并无统计学差异，可能与本研究样本量较小有关。