可降解材料聚乙醇酸垫片在全腔镜食管癌根治术中的应用

王功锦 黄杰

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，目前仍以手术治疗为主。随着外科技术的进步，食管癌术后并发症及死亡率较前明显降低。吻合口漏是术后最严重、最常见的并发症之一，如不及时有效处理，可导致感染性休克、营养耗竭，甚至死亡，死亡率达50%[1]。术后因吻合口漏伴随的食管气管瘘增加了术后恢复难度。有研究表明，严重的吻合口漏关系着病人远期的生存率[2]。预防及治疗食管癌根治术后吻合口漏及食管气管瘘，未形成共识。我们在食管癌根治术中应用可降解材料聚乙醇酸垫片(奈维垫片)，分析手术相关指标、术后病理以及术后并发症。

对象与方法

一、对象

2010～2014年，我院行胸腔镜下食管癌根治术病人301例，排除未经胸腔的食管癌切除、胸腔中转、未行根治性淋巴结清扫及二次手术。根据术中是否使用奈维垫片分为奈维组及常规组两组。奈维组206例，常规组95例。两组一般临床资料、术后病理情况比较，差异无统计学意义。见表1。

二、方法

1.手术方法：手术方式主要包括胸腔镜下McKeown及Ivor Lewis食管切除术。奈维组中，胸内吻合105例，颈部吻合101例；大网膜包埋吻合口190例，其他包埋材料包埋吻合口16例；胸导管结扎124例；常规组中，胸内吻合43例，颈部吻合52例；大网膜包埋吻合口92例，其他包埋材料包埋吻合口3例；胸导管结扎59例。两组均采用管状胃代食管行消化道重建。手术过程中，奈维组病人于气管食管沟处置入奈维垫片，平铺紧贴气管侧壁及膜部，将管胃-食管吻合口气管分隔开，颈部吻合处则置于吻合口侧后方，胸内吻合处则置于吻合口侧壁，并以丝线将垫片固定于气管壁外纤维结缔组织；常规组则不置入奈维垫片。

2.围手术期处理：术前所有病人均常规进行相关影像学检查(胸部CT、腹部CT、头部CT或MRI，食管及胃钡餐检查)，电子胃镜检查及活检组织病理检查，颈部淋巴结超声检查，腹部超声等明确诊断并排除有无远处转移存在(部分病人行全身PET/CT检查)。入院后常规予以补充静脉营养(约1500 ml)。针对不同病情，采取相应措施。术后1～2天常规予以静脉营养、抗感染、雾化，维持生命体征平稳。对术后咳痰困难者，行纤支镜吸痰，必要时早期行气管切开术，对于存在术后肺部感染高危因素的病人，术中行气管切开，预防肺部感染。术后约3天尝试通过鼻饲管予以肠内营养，减少静脉营养，监测痰培养、血象、胸片等，了解有无肺部感染。术后1周左右，行消化道碘水造影检查，明确有无吻合口漏，正常后改为经口进食。

3.观察指标：吻合口漏：通过电子胃镜或消化道碘水造影并结合临床症状得以证实。气管食管漏：通过消化道碘水造影、纤支镜检查等结合临床症状得以证实。乳糜漏：通过大量奶白色胸水、腹水或乳糜实验加以证实。术后肺炎：根据如下条件诊断：胸片片状浸润影，血常规白细胞明显升高，体温变化，痰培养得到阳性结果等综合判断。术后的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：有ARDS的高危因素，急性起病、呼吸频数和(或)呼吸窘迫；动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)≤200；胸部X线检查显示两肺浸润阴影；PAWP≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。

三、统计学处理

应用IBM SPSS 21.0软件进行数据分析。计数资料用例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

奈维组、常规组术后住院时间分别为19天和22天，两组比较差异无统计学意义。奈维组、常规组吻合口漏发生率分别为11.2% 和13.7%，两组比较差异无意义(P>0.05)。奈维组、常规组食管气管漏发生率分别为0.5%和7.4%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料和术后并发症比较[例(%)]

续表1

讨 论

近年来，随着吻合器的使用、吻合方式的改进及围手术期更加精细的管理，食管癌术后吻合口漏的发生率及死亡率均较前有所降低。食管的特殊解剖结构决定了术后吻合口漏发生率高[3]。食管缺乏浆膜层及丰富的滋养血管，组织韧性、抗拉力及愈合能力较差，是易发吻合口漏的解剖因素。管状胃要通过狭小的胸廓入口到达颈部行吻合，需将胃周围充分游离，胃游离不充分或胃周围血供不充足都有可能造成术后吻合口漏，技术因素是吻合口漏的重要因素[4]。其中，吻合口血供、张力及吻合方式是影响吻合口愈合的关键因素。术中应注意保护胃右、胃网膜右血管，吻合及重建膈肌食管裂孔时避免胃扭曲、挤压，损伤血管弓。充分游离胃，保证胃食管吻合无张力。术后保持胃管通畅，避免胃潴留引起张力增加导致吻合口漏。吻合完成后可将胃上提，与纵隔胸膜固定数针，以减轻吻合口张力。将胃食管浆肌层U形缝合，使浆肌层包埋吻合口，减轻吻合口张力。术中精细操作，以保证组织对合良好，吻合口光滑完整，无黏膜外翻，肌层撕裂及吻合钉脱落等情况。

本组病人食管吻合口漏发生率与平均水平相符[5-6]。在很多胸外科手术中，奈维垫片系加强修补材料，是临床上长期使用的可吸收性手术缝合材料(聚乙醇酸)，经特殊加工而成的具有一定伸缩性的软质无纺布，具有优良的生物相容性。在人体内约15周被完全吸收，聚乙醇酸材料在肺创面修补方面的功能已经得到证实[7]。我们将奈维垫片应用应用于食管-管胃吻合这一消化道重建。我们认为，奈维作为以可吸收聚乙醇酸为原材料加工而成的新型止血加强材料，具有良好的生物相容性，可用于缝合部位的加强，减少漏气的发生。奈维垫片在形成严密隔离层的同时还能有效防止吻合口出血，可形成对抗外界渗出物刺激的屏障，即使术后发生微小漏口也能将其裹绕在局部，有利于漏口的机化愈合。通过对气管的保护作用，分隔食管吻合口吻合钉的摩擦，降低气管磨损的风险，减少食管气管漏的发生。我们在以往包埋、加固食管吻合口部这一常规思路基础上，术中放置奈维垫片于食管食管吻合口，包绕固定于气管表面，在食管漏形成后，有效的阻隔吻合钉裸露后对气管的摩擦，进而减少气管瘘的形成。奈维垫片的作用，仍需大样本临床研究证实。