不同分期复杂型B型胸主动脉夹层腔内修复对主动脉重塑的影响及早中期生存分析

俞慎林 张济 李光泽 林昌俭

复杂型B型胸主动脉夹层(Stanford B)是血管外科最常见且最危险的急重症之一，确诊后尽快治疗可改善预后。近年来，胸部血管腔内修复术应用于治疗Stanford B病人取得显著临床疗效，降低了病人短期死亡率[1]。有研究认为，复杂型B型胸主动脉夹层急性期可存在主动脉壁活动性炎症，修复治疗易刺激血管壁引起内漏、新夹层、夹层破裂等[2]。有研究指出，Stanford B亚急性期为疾病发生至手术间隔2周至3个月时间，该期与慢性期的时间确定差距缩小，对观察相关治疗效果具有较高敏感性[3]。术后并发症发生率和主动脉重塑指标反映不同疾病期的动脉夹层病变进展程度和病理变化[4]。我们观察不同分期复杂型Stanford B病人采用腔内修复治疗后主动脉重塑及早中期疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2012年1月～2016年1月于我院确诊并行腔内修复治疗的Stanford B病人60例。入组标准：(1)符合复杂型Stanford B诊断标准[5]；(2)年龄20～65岁；(3)均于本院行腔内修复术；(4)入院前半个月无严重急性感染病史。排除标准：合并严重危及生命的原发性疾病；合并恶性肿瘤；遗传性结缔组织疾病所导致的Stanford B型夹层。根据发病不同分期分为亚急性组(23例)和慢性组(37例)[6]。亚急性组男14例，女9例，平均年龄(55.03±9.77)岁；慢性组男21例，女16例，平均年龄(55.26±9.98)岁；两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理会通过，病人及家属均签署同意书。

二、方法

1.胸部血管腔内修复术方法：所有病人在术前均接受了经磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)检查，手术均在数字减影血管造影技术(DSA)监视下完成，手术径路相同，均选择进口支架。

2.观察指标包括：(1)手术指标：参考文献[6]统计手术成功率；(2)主动脉重塑指标：分别将术前、术后3个月、6个月和12个月CTA图像导入UltraLAB-GX620M-006数据处理工作站，处理后获取真假腔、血栓及非血栓体积、覆膜支架远端面积及最长径，计算术后真腔体积扩大率、假腔体积缩小率、假腔内血栓化比率、覆膜支架远端真腔面积扩大率、覆膜支架远端真腔最长径扩大率；(3)随访：从手术之日起对所有病人随访3年，统计随访期间并发症发生率；术后采用电话及门诊检查相结合方式进行随访，统计病人总生存率(overall survival，OS)。

三、统计学方法

结 果

1.手术情况：60例病人腔内修复均获得成功，3例发生内漏(亚急性组病人1例，慢性组病人2例)，均于球囊扩张治疗后好转；围手术期无病人死亡。手术指标：亚急性组术中出血量(67.12±5.43)ml，手术时间(56.32±4.63)分钟，住院时间(7.09±1.06)天；慢性组术中出血量(66.35±5.51)ml，手术时间(57.78±4.59)分钟，住院时间(7.11±1.11)天；两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结合左锁骨下动脉的主动脉腔内修复典型手术情况见图1A，左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管转流后的主动脉腔内修复典型手术见图1B。

2.主动脉重塑：亚急性组术后真腔体积扩大率、假腔体积缩小率、术后覆膜支架远端真腔面积扩大率、术后覆膜支架远端真腔最长径扩大率、术后支架远端最长径、术后支架远端面积大于慢性组，假腔内血栓化比率低于慢性组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人主动脉重塑指标比较

3.两组术后并发症比较：亚急性组和慢性组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生率[例(%)]

4.随访结果：3年总体累积生存率71.67%，亚急性组病人3年总体累积生存率高于慢性期病人，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

讨 论

Guo等[8]研究表明，急性期和慢性期Stanford B病人死亡风险、胸腔积液发生率无显著差异。刘明辉等[9]考虑与分期选择有关。刘明辉等[9]对Stanford B型病人术后进行短期随访发现，亚急性期Stanford B病人行腔内修复手术成功率高于慢性期病人，短期术后死亡率低，随访期间疗效稳定。本组病例中腔内修复术后胸主动脉真腔体积显著增大而胸主动脉假腔体积显著减小，说明修复术可巩固Stanford B亚急性期病人脆弱的假腔管壁，降低主动脉发生瘤样扩张或破裂。亚急性期假腔内血栓化比率低于慢性期，提示亚急性期间进行腔内修复可能对动脉重塑有更高价值。与Hu等[10]报道结果不一致，该作者比较的是慢性期和急性期病人动脉重塑情况，研究对象所处慢性期划分跨度过大而导致疾病严重程度差异过大。亚急性期主动脉内膜较薄，动脉可完全重塑，而急性期存在主动脉壁活动性炎症，动脉血流受到影响而动脉重塑能力低[10]。慢性期处于纤维化阶段，动脉内膜顺应性差，假腔中不完全血栓形成，血流压力使假腔内压力升高，易形成动脉破裂，腔内修复术后假腔中血栓形成少而吸收相应减少，诱发主动脉破裂而导致病人恢复较慢。急性期并发症发生率高于慢性期[11]，本组亚急性期并发症发生率与慢性期无差异，说明亚急性期行腔内修复并发症少。亚急性期总体累积生存率高于既往开放手术短期生存率[12]。亚急性期病人尚未出现脑缺血及左上肢缺血并发症，腔内修复术采用重建左锁骨下动脉血流方式，在跨越分支动脉开口释放同时保证分支动脉血供，可提高术后生存和预后。有研究表明，腔内修复术后中早中期生存率效益较高，但急性期和慢性期病人死亡率无显著差异，本文结果与其不一致[13]。本研究选择的病人均为复杂型Stanford B，本身合并症多，且腔内修复治疗的影响受个体差异较大，可能对结果造成影响。

腔内修复手术可改善复杂型Stanford B病人主动脉重塑，亚急性期进行治疗总体疗效更佳。