肺部超声在儿科的应用进展

何东强　黄宇戈

【摘要】 目前认为成人肺部超声可以借助产生的伪影对肺部病理情况进行诊断，肺部超声可以为诊断肺部疾病提供很大的帮助，甚至作为替代胸片和胸部CT的首选诊断工具。但儿童肺部超声目前缺乏大样本研究阐述，本文就肺部超声在儿科的应用价值做一综述，为超声检查在该领域的应用和发展提供理论依据。

【关键词】 超声 儿童 新生儿 肺部

[Abstract] At present， the lung ultrasound of adults can diagnose lung pathology with the help of artifacts， and lung ultrasound can provide great help for the diagnosis of lung diseases. It is even used as an alternative diagnostic tool for chest radiography and chest CT. At present， there is a lack of large sample research on pulmonary ultrasound in children. This paper reviews the application value of pulmonary ultrasound in pediatrics， so as to provide a theoretical basis for the application and development of ultrasound in this field.

[Key words] Ultrasound Child Neonatal Lung

First-authors address： Childrens Medical Center， the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.042

超聲于1983年被首次使用，1985-1989年Francois Fresse首次应用于ICU来评估心脏。尽管床旁超声在急诊和重症监护中的应用，在过去20年中变得越来越普遍，但肺部超声直到最近才得到广泛认可，因为传统认为：胸部骨结构和肺部充满气体，超声不能穿透肺脏成像[1]。肺部超声主要有以下12征象：正常（蝙蝠征、肺滑动、A线）、胸腔积液（四边征、正弦征）、肺实变（碎片征、组织样征）、间质综合征（火箭样征）、气胸（肺点、平流层征）、动态支气管充气征、肺搏动。肺脉搏和动态空气支气管征，被用来区分肺不张和肺炎。大量的国外大样本研究称肺部超声具有良好的敏感性和特异性[2]，而且无创、经济、时效快、准确性高、可床旁进行，使得肺部超声在儿科急诊、PICU、NICU中的应用已经相当普遍，本文就肺部超声在儿科肺部疾病中应用价值作一综述。

1 肺部超声在儿童肺炎中的应用价值

儿童肺炎肺部超声四大表现：肺实变，支气管充气征，胸膜线异常，胸腔积液[2]。（1）肺实变：在超声上表现为与肝脏回声相似的肺组织称为肺实变，可伴有支气管充气征[3]。文献[4]研究表明：胸片检测不到小于1 cm的实变病灶，而肺部超声能扫描出小于1 cm的实变，这对于降低肺炎误诊率具有非常大的意义。（2）B线增多：B线是有7个特征伪象：①总是有彗星尾伪象。②总是起源于胸膜线。③总是随肺滑动而运动。④几乎总是轮廓清晰，像彗星尾。⑤几乎总是长条，自胸膜线到屏幕的底部不衰减。⑥几乎总是湮没A线。⑦总是高回声的。两条肋骨间有≥3条的B线提示肺泡间质综合征，

B线增多通常提示肺泡内气体与液体比例的失调，可以间接反映肺炎的病理生理状态。（3）胸腔积液：胸腔积液在B超模式下表现为四边形，当肺和胸膜线与相邻的两个肋骨阴影结合形成四边形时，出现超声四边形征象。M型超声下为正弦波图像。（4）胸膜线异常[5]。（5）动态支气管充征：当空气支气管征为动态时表明肺炎。Xin等[2]Mate分析指出：肺部超声诊断肺炎的敏感度和特异度分别为93%和96%。肺部超声将来可以成为胸片的替代检查。Iorio等[6]研究表明肺超声具有良好的敏感性和特异性，可作为疑似肺炎儿童的初始成像筛查。一项纳入18项肺炎研究，包括2 031名儿童，进行荟萃分析;诊断肺炎敏感性为95%，特异性为96.1%。在诊断疑似肺炎的儿童时肺部超声是一种首选的成像方式[7]。

2 肺部超声在儿科诊断膈疝的应用价值

先天性膈疝的发生率为1/2 500～1/5 000，死亡率高达30%，膈疝在新生儿、婴儿中的发病率高，死亡率高[8]。目前诊断先天性膈疝的方法有：（1）产前B超：超声检出率为60%。（2）生后怀疑膈疝可通过体格检查、胸片明确诊断，如：胸片胸腔内有胃泡或肠曲影，肺组织受压，心脏和纵隔移位可明确诊断。但胸片存在辐射危险、搬运风险、时间因素等确定。床旁肺超声是诊断膈疝的无创、方便、快捷的诊断工具。Corsini等[9]一项大型前瞻性观察性研究表明：肺部超声诊断膈疝的图像特点包括：（1）代表正常膈轮廓的高回声线部分缺失;（2）受累的一侧胸腔部分缺失胸膜线;（3）受累区域缺失A线;（4）存在高回声内容物的多层区域（正常肠道）;（5）胸腔内可能存在实质器官（即肝或脾）。床旁肺部超声可快速诊断先天性膈疝，且无创、经济、准确性高、可床旁进行，适合临床推广使用。

3 肺部超声在新生儿肺出血诊断的应用价值

肺出血主要发生在有严重呼吸窘迫综合征的通气早产儿。新生儿肺出血是新生儿常见的危重疾病，病因复杂，进展迅速，死亡率高。新生儿肺出血病因复杂，进展迅速，死亡率高[10]。相关研究报道：入住NICU的所有婴儿中约有1.4%出现肺出血，死亡率高达50%～80%，且肺出血后发生慢性肺部疾病发生率超过80%。早期、快速准确诊断新生儿肺出血是降低死亡率的关键。到目前为止，新生儿肺出血的诊断主要基于病史、典型临床表现、动脉血气分析和胸部X线表现。肺部超声诊断新生儿肺出血是一个新工具，有关国内外研究尚少。新生儿肺出血的超声表现：（1）碎片征，实变肺组织与正常肺组织分界不清，常形成碎片样征象[11]。文献[10]研究表明：碎片征诊断新生儿肺出血的敏感性为91.2%，特异性为100%。（2）肺实变伴有支气管充气征[3]。（3）胸膜线异常伴有A线消失[12]。（4）胸腔积液。（5）肺泡间质综合。（6）肺不张[4，10，13]。

4 肺部超聲在诊断新生儿肺不张的应用价值

由于先前扩张的肺组织塌陷而导致的通气不足被定义为肺不张，它不仅是一种独立的疾病，而且是多种疾病的常见并发症。传统新生儿肺不张的诊断是基于病史、临床表现和胸部X线或胸部CT和纤维支气管镜[14]。国内外研究表明：肺超诊断新生儿肺不张准确性高，甚至高于胸片[15]。肺不张肺超下表现有：（1）肺实变伴有支气管充气征;（2）实变区胸膜线异常，A线消失;（3）在严重或大面积肺不张的早期阶段，肺脉搏可能可见，而肺滑动经常在实时超声下消失;（4）彩色多普勒超声可在实变区看到肺血流，如果肺不张持续存在，动态支气管充气征和血流都将消失[13-14]。Liu等[14]研究表明，肺超声是诊断新生儿肺不张准确可靠的方法，敏感性为100%，而胸片敏感性为75%，能发现胸片不能发现的隐匿性肺不张。肺脉是肺不张的重要超声征象之一，肺脉是完全性肺不张的早期征兆。文献[15-17]研究报道，通过肺部超声诊断新生儿肺不张，并在肺部超声动态监测下支气管镜肺泡灌洗治疗肺不张取得明显的成效。

5 肺部超声在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用价值

呼吸窘迫综合征（Respiratory distress syndrome，RDS）是新生儿的常见病，发病率为7%，早产儿呼吸窘迫的发生率较高。RDS的表现主要有呼吸急促、鼻翼扇动、吸气三凹征和呼气呻吟，其诊断通常结合临床体征和症状、胸片和动脉血气分析。肺部超声在诊断新生儿呼吸窘迫综合征中具有很好的特异性和敏感性，极具应用前景。RDS肺超表现：（1）肺实变伴支气管充气征;（2）胸膜线异常，A线消失;（3）非实变区可能表现为肺泡间质综合征;（4）不同程度的单侧或双侧胸腔积液[18-21]。文献[22]指出同时出现肺实变，胸腔线异常和双侧白肺，或肺实变，胸膜线异常和A线消失，诊断RDS的敏感性和特异性为100%。文献[22-23]研究报道肺实变见于100%RDS的患儿，诊断RDS的敏感性为100%，特异性为92%。国际专家共识指出肺实变最常见于肺后部[3，13]。实变的程度与疾病严重程度有关。Chen等[24]观察到在所有的RDS病例中都出现异常的胸膜线，A线消失和肺实变。Oktem等[23]实时监测肺表面活性物质治疗RDS下肺超征象逐渐改善的动态改变。因此肺超可以指导外源性肺表面活性物质的应用和疗效评价。综上所述，肺部超声可以诊断、评估、监测新生儿呼吸窘迫综合征。

6 肺部超声在新生儿气胸中的应用价值

气胸是临床上常见的危重新生儿疾病，也是新生儿和早产儿常见的死亡原因。近年来，已经有人将肺部超声用于诊断气胸。气胸的超声征象：（1）肺滑动消失（空气将脏层胸膜和壁层胸膜分开，肺超下显示为肺滑动消失）是超声诊断气胸最重要的征象，如果肺滑动存在可基本除外气胸。（2）肺点主要出现在轻中度气胸。（3）气胸受累区域的B线消失

（4）平流层征（M型超声）[3，13，25-26]。Raimondi等[26]一项关于新生儿的前瞻性多中心研究中表明，肺超声诊断气胸的敏感度100%，特异度100%。Lichtenstein等[27]一项成人研究指出，在所有观察到的气胸的病例，肺滑动消失100%，敏感性为95.3%，特异性为91.1%。刘敬等[15]一项研究表明，肺点存在轻中度的新生儿气胸，重度气胸不存在肺点。肺滑移消失、胸膜线和A线同时存在对气胸的敏感性和特异性均为100%。Deng等[28]研究表明，B线消失和肺滑动，肺点这三种体征的敏感性分别为100%，100%和94%，特异性分别为100%，100%和100%。综上，超声诊断新生儿气胸准确可靠，该方法的应用有助于指导治疗，挽救新生儿生命，避免放射性损伤。

7 肺部超声在指导机械通气时机的应用价值

机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的一种必要的治疗方式，肺超可以帮助临床医生快速、正确地检测需要机械通气的情况，建议使用机械通气的超声适应证：（1）在肺部超声上被诊断为呼吸窘迫综合征，则可提供有创或无创机械通气。（2）患者被诊断为严重胎粪吸入综合征、严重肺炎或肺部超声上的严重肺不张，则应首先进行肺泡灌洗，然后进行有创通气，如果实变消失，则不需要通气。（3）患者被诊断为轻度胎粪吸入综合征、轻度肺炎则大多数病例不需要有创机械通气。（4）患者被诊断为新生儿暂时性心率增快，那么严重的新生儿暂时性心率增快通常需要有创或无创通气，而轻度通常不需要通气[29]。

8 肺部超声在指导机械通气脱机时机的应用价值

临床经验表明即使患儿完全符合临床脱机的条件和标准，甚至在FiO=21%、患儿自主呼吸良好、动脉血气分析正常，且复查胸X线检查亦无异常发现的情况下撤机，仍有少数患儿撤机失败。借助肺脏超声检查发现潜在病变，在超声监测指导下撤机则更为安全：（1）如果肺部超声有肺实变，则当肺实变在肺部超声上消失时应考虑脱离通气。（2）如果肺超有严重肺水肿，则当肺水肿大部分被吸收时应考虑脱离通气。（3）当肺超上的B线范围小于整个肺野的50%时，可对任何患者进行安全脱机[29]。

9 肺部超声的局限性

（1）肺部超声是一种新的应用技术，超声结果的可靠性是操作者依赖性的，只有掌握了肺超技术的使用后才能进行，因此要求临床医师参加肺部超声的培训班。（2）肩胛下区域和皮下气肿可以限制肺部病变的检测。过度膨胀、纵隔气肿和慢性肺部疾病的诊断准确性仍需大样本研究去佐证。（3）肺部超声对肺水肿的程度，尚缺乏定量的指标。

10 肺部超声的优点

肺超声有良好的准确性、高可靠性、低成本、床边和易操作，以及无辐射风险。因此，在儿科病房床边进行操作是可行和方便的。未来或许可能成为诊断各种肺部疾病的首选检查。

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（收稿日期：2019-12-03） （本文編辑：周亚杰）