我院住院患者质子泵抑制剂临床应用的调查和分析

余长春 陆少雁 陆嫦萍 吕碧君 植伟文

质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)主要通过抑制胃壁细胞H-K-ATP酶活性，阻断各种原因所致壁细胞泌酸的共同、最终环节，具有强力的抑酸作用。因PPI强大的抑酸作用，大大超过H2受体拮抗剂(H2-RA)等传统抑酸药，且抑酸时间长，每日用药1次药效可持续24 h，所以导致PPI的用药频率快速上升，广泛应用于消化和外科领域［1］。尽管PPI作用强大，且被认为是相对安全的非处方药，但伴随着PPI的长期、大量应用，一些新的严重的不良反应逐渐被发现。过度使用PPI会导致肠内感染［2］、骨质疏松［3］、肺炎、血小板减少、横纹肌溶解症、贫血、缺铁、低镁血症等不良反应的风险增加［4］，同时最新研究表明使用PPI还可能导致发生痴呆症的风险增加［5］。本文通过对本院住院患者临床应用PPI情况的调查和其应用合理情况的分析，以降低本院PPI不良反应的发生率和减轻患者的经济负担，并促进本院PPI临床应用的规范性和合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2017年6月1日～2018年6月1日本院信息管理系统中临床应用PPI的602例患者的出院病历，填写PPI的用药数据，包括患者的基本信息(年龄、性别、病历号等)、临床诊断和药品的基本信息(药品名称、用法用量、疗程等)，同时对PPI使用情况进行用药合理性分析。

1.2 方法 应用Excel对PPI的用药数据进行统计汇总，并根据本院现有PPI的说明书、《处方管理办法》、《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》等相关临床指南及国内外文献等参考资料对本院住院患者临床应用PPI的情况进行合理性分析。

1.3 观察指标 分析602例住院患者中应用PPI患者的性别及年龄分布情况、PPI临床用药情况，预防性使用PPI的情况和治疗性使用PPI的情况。

2 结果

2.1 应用PPI患者的性别及年龄分布情况 602例住院患者中，男300例，女302例，男女比例为1.00∶1.01；年龄7～103岁，中位年龄64岁；其中年龄＜18岁15例，18～65岁290例，＞65岁307例；主要为18岁以上的患者，占99.17%。见表1。

表1 602例临床应用PPI患者的年龄分布情况(n，%)

2.2 PPI临床用药情况 602例住院患者中，318例(52.82%)治疗性使用PPI，284例(47.18%)预防性使用PPI，平均使用疗程为4.23 d，疗程最长为41 d；其中254例临床应用PPI不合理，主要为重复用药，占59.45%。见表2。

2.3 预防性使用PPI的情况 284例预防性使用PPI的患者中，198例选用口服PPI，86例选用注射PPI，预防性使用中位疗程为3.94 d，最长疗程为37 d；其中169例临床预防用药合理，115例临床预防用药不合理，主要为重复用药。见表3。

表3 284例患者预防性使用PPI的情况(n，%)

2.4 治疗性使用PPI的情况 318例治疗性使用PPI的患者中，治疗性使用中位疗程为4.48 d，最长疗程为41 d；其中179例临床治疗用药合理，139例临床治疗用药不合理，主要为重复用药。见表4。

表4 318例患者治疗性使用PPI的情况(n，%)

3 讨论

3.1 PPI的应用指征 PPI的临床应用可分为治疗性用药与预防性用药。根据说明书和相关指南治疗性应用PPI的适应证包括［6，7］：①消化性溃疡(包括胃溃疡、十二指肠溃疡)；②胃食管反流病；③卓-艾综合征；④非静脉曲张性上消化道出血；⑤与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌；⑥慢性胃炎伴糜烂；⑦功能性消化不良；⑧肿瘤治疗相关呕吐防治；⑨急性胃黏膜病变［包括应激性溃疡(stress ulcer，SU)、急性糜烂出血性胃炎等］。根据《应激性黏膜病变预防与治疗(2015版)》［8］和《应激性溃疡专家防治建议(2015版)》［9］，预防性应用PPI主要是为预防应激性溃疡，其中应激性溃疡是指机体在严重创伤、复杂手术、危重疾病等严重应激状态下发生的急性胃肠黏膜病变和应激性溃疡、出血等病变，包括抗血小板药、非甾体抗炎药及糖皮质激素等药所致的相关性胃肠黏膜损害、应激性溃疡、手术、全身麻醉所致酸吸入综合征等预防。

本次调查结果显示，602例患者中，284例预防性应用PPI，其中24例适应证不适宜，建议本院医师根据患者临床症状和相关的检查，评估患者应激性溃疡的高危因素，选择是否需要使用PPI；同时，临床药师需加大对住院患者PPI使用的监测力度，开展PPI相关的专项点评，进一步促进PPI的合理应用。

3.2 PPI品种的选择 PPI的剂型可分为口服剂型和注射剂型，预防应激性溃疡时具有一项高危因素的患者预防性应用PPI的剂型选择和具有两项及以上次要高危因素的患者PPI预防性应用PPI的剂型选择 见表5，表6［1，6］。本次调查结果显示，284例预防性使用PPI，198例选用口服剂型，86例选用注射剂，建议本院医师根据患者临床情况、相关指南和经济学原则选用PPI种类和剂型，优先选用PPI口服制剂，但是对于口服效果不理想者或不宜口服的危重患者则需要使用PPI注射剂型［10］，避免首选注射剂型或价格高昂的口服剂型，造成医疗资源浪费和加重患者的医疗费用负担。

表5 具有以下一项高危因素者PPI剂型的选择表

续表5

表6 具有以下两项及以上次要高危因素者PPI剂型的选择表

3.3 PPI的用法用量 注射用PPI一般采用静脉给药途径，因其降解对pH值的依赖性很强，故一般只能溶于 0.9% 氯化钠中供静脉使用，同时不可与其他药物混合或在同一输液装置中［10］。根据本院说明书和相关指南，常用 PPI的标准剂量分别为：奥美拉唑 20 mg，兰索拉唑 30 mg，泮托拉唑 40 mg，雷贝拉唑 10 mg，艾普拉唑 10 mg，1～2次/d。治疗性使用PPI一般选用标准剂量，除卓-艾综合征、非静脉曲张性上消化道出血和根除幽门螺杆菌时使用加倍标准剂量。预防性使用PPI根据病情选用标准剂量或加倍标准剂量［11］。本次调查结果显示，42例用法用量不适宜，34例联合用药不适宜，24例适应证不适宜，3例遴选药品不适宜。建议本院医师对于有使用PPI适应证的患者需根据患者的临床情况和本院PPI的药品说明书选择合适的给药方式和用法用量，不能口服给药或口服给药不耐受的患者选择静脉给药，溶媒选择100 ml的0.9% 氯化钠溶液；选择胃管给药时，注意选用进口或合资的埃索美拉唑镁肠溶片以及奥美拉唑镁肠溶片，能在不含碳酸盐的水中溶解，再通过胃管给药［1］。药师发药时，需要提醒患者，服用PPI口服剂型时于早餐前30 min时直接吞服，不要研磨或咀嚼药物。临床药师需要动态监测PPI的适应证、用法用量，若发现问题及时与临床医师沟通。

3.4 PPI的使用疗程 长期使用PPI会增加不良反应的发生和加重患者的经济负担，对于症状已得到缓解的成年人应按需用药，及时减少PPI剂量或停用PPI［12］。根据相关指南，胃溃疡服药疗程为 6～8周，十二指肠溃疡为 4～6周，胃食管反流病至少为 8周，根除幽门螺旋杆菌为10～14 d，慢性胃炎伴糜烂为4～6周，功能性消化不良为4～6周；预防应激性溃疡的疗程根据临床症状(临床出血的风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房)决定停药时机，高酸分泌情况(如头颅手术、严重烧伤)的患者则至能经口进食满足所需营养时停药。本次调查中，本院住院患者使用 PPI的中位疗程为4.23 d，最长使用疗程为41 d，该患者为慢性胃炎，具有应激性溃疡的高危因素，使用雷贝拉唑肠溶片20 mg，口服，1次/d，适应证、用法用量较合理；预防性使用PPI的平均疗程为3.95 d，疗程最长为37 d，该患者为骨折术后预防应激性溃疡，使用注射用奥美拉唑60 mg，静脉滴注，1次/d，期间未停药，同时加服10 d雷贝拉唑肠溶片20 mg，口服，1次/d。该患者为手术预防应激性溃疡，应在术后恢复进食时将注射用PPI转为口服PPI，同时没必要联合使用口服PPI和注射用PPI预防溃疡。其次，本次调查结果中，最主要的不合理用药为重复用药，其中重复用药大部分为口服PPI和注射PPI的联合使用，小部分为两种口服PPI联合使用。PPI可抑制中枢或外周介导的胃酸分泌，均可产生有效的抑制作用，其药效半衰期长，通常用药1次/d，药效可持续 24 h［1］。若出现夜间酸突破现象，可加大 PPI剂量或加用H2-RA，而不是直接加用另一种剂型的PPI。

3.5 PPI与其他药物的联合用药 本次调查中，34例联合用药不适宜，主要为奥美拉唑与氯吡格雷的联合使用。因奥美拉唑需要依赖肝脏微粒体细胞色素P450氧化酶系统中的CYP2C19进行代谢，导致氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降，进而抑制氯吡格雷的药效降低；故不推荐奥美拉唑和氯吡格雷联合使用，推荐选用泮托拉唑预防抗血小板药的应激性溃疡［13］。建议临床医师在使用奥美拉唑时注意关注患者是否在使用氯吡格雷，若正在使用氯吡格雷的患者优先选用泮托拉唑治疗或预防用药；临床药师需加强PPI联合用药情况的检查，若发现此类联合用药，及时与医师沟通，共同提高医疗质量。

总之，通过对本院住院患者使用PPI的情况进行调查，主要存在重复用药、用法用量不适宜及联合用药不适宜等不合理用药情况。临床药师需加大对住院及门诊使用PPI的监测力度，若发现问题及时与临床医师沟通，同时开展PPI临床合理应用的讲座和专项点评工作，以规范本院PPI的临床应用避免滥用，降低PPI不良反应的发生率和减轻患者的经济负担。