低频超声治疗下肢骨折后关节活动受限的疗效分析

颜洪亮 熊嘉盛 丘波

骨折后关节活动受限是临床上常见的功能障碍。全球约有15%的成人受到骨关节炎的影响，在45岁以上的人群中，骨关节炎的发病率约为 12.5%［1］。55岁以上人群中，有膝关节疼痛症状的患者占 25%，同时伴有功能受限的约占 10%，其中的1/4有严重功能障碍［2］。下肢是人体承重的部分，关节的功能障碍给患者日常工作、生活带来了极大不便。目前，该病的康复疗法主要集中在中医方面，如电针推拿等。但此种方法周期长，患者负担重，安全问题也有待解决，如电针的漏电触电等［3］，因此在临床应用难以广泛推广。超声作为在新世纪发展迅猛的医疗项目，其疗效可靠、操作简便、安全系数高，深受临床工作者认可［4］。对肩周炎［5］等疾病有明显的疗效。但在治疗关节活动受限的应用较少，也没有针对性研究［6］。因此，本研究主要探索低频超声康复疗法治疗下肢骨折后关节活动受限的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月～2019年7月本院门诊收治的52例下肢骨折后关节活动受限患者。按照随机数字表法将所有患者分为实验组与对照组，各26例。实验组男16例，女10例；平均年龄(44.50±2.33)岁；平均病程(47.06±18.17)d。对照组男12例，女14例；平均年龄(45.48±2.05)岁，平均病程(46.35±20.05)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。纳入标准：①18～60岁下肢骨折术后或膝踝关节损伤所致膝、踝关节活动障碍患者；②经测评存在需治疗的关节活动受限，且主动关节活动度、被动关节活动度均减小，测评时应与健侧的相应关节测量进行比较，以确认关节活动障碍的确是由伤病所致。如果关节的主动活动度明显减少、而关节的被动活动度正常，提示患者可能为周围神经或肌肉损伤，从而导致的主动肌肌力下降或肌腱断裂，该类患者将不被纳入本试验中。排除标准：①特异性传染病(如结核)、关节发生恶性病变患者；②急性炎性病变尚未得到有效控制者；③明显精神疾患、无自主行为能力，不能配合完成治疗者；④妊娠期、哺乳期妇女；⑤高血压、糖尿病等慢性疾病尚未得到有效控制者。

1.2 方法 对照组采用推拿和电针结合的治疗方法。局部推拿：①先以抚、推、揉、捏为主的轻手法来治疗，方向为小腿至腘窝再到腹股沟。然后，以揉及揉捏的中度手法来放松下肢肌肉：股直肌、股外侧肌、腘绳肌、小腿三头肌及髂胫束。②从上下左右多方向推动髌骨，每个方向进行15次。③首先，固定大腿的下端，然后再进行膝关节起始端外旋、终末端内旋的分离牵引动作，并维持10～15 s/次，每5次为1组。④分别进行膝关节起始端外旋前向后滑动、外旋后向前滑动，终末端内旋前向后滑动、内旋后前向滑动，1次/s，每个方向持续1 min。⑤固定住大腿下端后，进行膝关节屈伸肌群的牵引动作，每个方向持续5 min。⑥在膝关节周围进行抚摸、扭捏手法 2 min后，所有手法都结束。电针治疗：①患者取坐位或仰卧位使膝关节放松(必要时可垫小枕)，膝关节屈曲约 30°。②针灸的穴位取血海、梁丘、足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交等，消毒后采用夹持针法，将一次性无菌针灸针刺入上述穴位中。③进针至目标深度后行小幅、高频提插捻转至得气。④电针仪频率调至100 Hz，脉冲疏密波，以能引起肌肉收缩且患者能忍受限度为最佳，留针20 min。⑤取针，拔出灸针后使用一次性棉签压迫针孔进行止血。实验组在对照组的基础上进行超声治疗，具体方法为：将耦合剂均匀涂抹于患侧膝关节周围及超声探头处，缓慢移动超声探头开始超声治疗，探头大小依据患者的体型有针对性的确定，脉冲波与连续波可交替使用，治疗剂量的强度范围在0.5～2.0 W/cm2，15 min/次，1次/d，每周 5 d。两组均治疗2个月。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 关节活动度 采用美国骨科学会关节运动委员会推荐的中立位法评定，首先确定关节活动的起点，即关节测量的开始位置(中立位)，设定关节的开始位置为0°。测量工具：准备不同大小(长度 7.5～40 cm)关节角度尺以兼顾不同患者的需要。①膝关节活动度的评定标准：膝关节屈曲、伸展；体位：俯卧位或侧卧位，髋、膝关节伸展，中立位为膝关节伸直 0°。中心：股骨外侧髁。固定臂：股骨纵轴，移动臂：腓骨头与外踝连线。运动：屈曲，小腿及足靠向臀部的运动。伸展，屈曲相反性运动。正常值：屈曲 0～150°，过伸-5～-10°。②踝关节活动度的评定标准：踝关节背伸、跖屈；体位：坐位，踝关节无内、外翻，中立位为小腿纵轴与足底平面垂直 90°。中心：腓骨纵轴线与第五跖骨轴线延长线的交点。固定臂：腓骨纵轴。移动臂：第五跖骨长轴。运动：背伸，足尖从中立位向靠近小腿前侧的方向运动；跖屈，与背伸相反性运动。正常值：背伸0～30°，跖屈0～50°。

1.3.2 VAS评分 在纸上画出一条长度为10 cm的线段，在线段上平均标记出10个刻度，共11个数字，最左端为0，最右端为10，0表示无痛，10表示难以忍受的最严重程度的疼痛。请患者将自己目前的疼痛程度在线段上明确的标出。

1.3.3 Lysholm膝关节评分 Lysholm膝关节评分标准量表从跛行、疼痛、支撑、交锁、肿胀、爬楼梯、不稳定及下蹲等8个方面进行打分，对膝关节的功能进行全面系统的评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分和Lysholm评分比较治疗前，两组VAS评分和Lysholm评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，实验组VAS评分(5.16±1.01) 分，Lysholm评分(62.38±11.50) 分；对照组VAS评分(5.70±1.26)分，Lysholm评分(54.70±12.63)分，两组VAS评分均较治疗前降低且实验组低于对照组，Lysholm评分均较治疗前升高且实验组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后膝关节、踝关节活动度比较 治疗前，两组膝关节活动度，踝关节跖屈角度、背伸角度比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，实验组膝关节活动度，踝关节跖屈角度、背伸角度分别为(79.18±12.93)、(35.7±3.65)、(16.50±3.61)°，对照组分别为(69.80±10.79)、(30.20±3.27)、(11.32±3.75)°，两组膝关节活动度，踝关节跖屈角度、背伸角度均较治疗前升高且实验组高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后VAS评分和Lysholm评分比较(，分)

表1 两组治疗前后VAS评分和Lysholm评分比较(，分)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

表2 两组治疗前后膝关节、踝关节活动度比较(，°)

表2 两组治疗前后膝关节、踝关节活动度比较(，°)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3 讨论

膝关节是人体最大且结构复杂的关节，负责人体的运动和绝大部分承重。下肢骨折通过手术治疗虽然可以有效的促进骨折愈合，但术后膝关节功能的恢复往往需要比较漫长的时间，使得患者术后常常伴有膝关节僵硬等不良并发症［7］。这常常是由下肢关节软组织创伤［8］及术后长期制动引起的［9］。下肢关节长久制动及炎性渗出后，导致关节腔内或其周边的软组织粘连，并发关节僵硬［10］。严重影响了患者的工作生活。

临床上关节活动受限早期主要应用电针复合其他手段进行治疗，确实可减少疼痛和局部水肿，加速组织愈合［11］。但电针是有创治疗，部分患者难以接受，而且电针复合其他手段治疗周期长，给患者增加了经济和心理上的负担。进入二十一世纪，继超声碎石之后，该领域又陆续派生出超声雾化疗法、超声脑血管消融、超声外科及超声温热疗法等多种治疗方式。临床实践证明，超声可缓解组织炎性反应，也有用于治疗组织急性损伤的案例，如踝关节扭伤［12］。基于电针的缺点和查证数据库后发现尚未有同类研究考虑，低频超声治疗下肢骨折后关节活动受限可为临床治疗新的思路方法，值得进一步推广应用。

大量研究表明，损伤后膝关节内及关节周围软组织严重粘连及挛缩是导致膝关节僵硬的常见原因。超声作为一种波，其机械作用表现在：介质中传播时可升高胶原酶的生物活性，加速胶原纤维的分解代谢，破坏了胶原纤维的异常交联，使粘连、挛缩的纤维快速的吸收和消散。同时还可以对组织产生伸张和压缩的有利作用，使瘢痕组织逐渐软化并松解。因此，超声作用于僵硬的关节后，可以从微观上破坏组织僵硬粘连的病理学基础，解除粘连、挛缩的瘢痕组织对关节的异常束缚［13］。

在本研究中，实验组和对照组治疗一段时间后，患者关节活动受限情况都有一定改善。但整体而言，实验组关节功能的改善情况明显优于对照组。这表明，常规传统电针联合推拿方法治疗下肢骨折后关节活动受限治疗效果有一定的局限性。而超声再配合电针推拿可以更好的改善患者关节活动受限情况。在如今治疗骨折已经不是问题的医疗环境下，低频超声可作为一种新的方法治疗骨折后关节活动受限。未来还需研究人员等专业人士挖掘出更多的新治疗方法，共同促进关节活动受限患者的康复。