颞肌贴附术在慢性硬膜下血肿钻孔引流术中的应用研究

关北漩 李国峰 邓光策 王岳华 曾敏敏

慢性硬膜下血肿是神经外科常见病。慢性硬膜下血肿的常用治疗方法多为硬膜下钻孔引流术，但该法会引起较多并发症，如血肿复发、出现硬膜下积液等［1，2］。慢性硬膜下血肿钻孔+颞肌贴附术可获得较好的治疗效果，且术后复发率低、并发症较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年9月～2019年9月收治的78例慢性硬膜下血肿患者作为研究对象，其中男48例(61.54%)，女30例(38.46%)；年龄56～81岁，平均年龄(68.1±2.3)岁。采用随机数字表法将患者分为对照组与实验组，每组39例。纳入标准［3］：CT检查发现积液密度升高，慢性硬膜下血肿诊断明确；知情同意；符合手术引流血肿指征且身体可耐受手术者。排除标准［4］：手术禁忌证；合并其他心脑血管疾病。

1.2 治疗方法 术前行头CT或磁共振成像(MRI)。对照组患者采取钻孔引流术治疗。选择血肿最厚层的中心点为钻孔点，选择全身麻醉或局部麻醉，全层切开头皮长约6 cm的直行切口，切开颞肌，皮缘、颞肌电凝止血彻底，颅骨钻孔一枚扩大骨窗，用明胶海绵填塞颅骨硬膜间隙止血，尖韧刀“十”字切开脑膜，放出血肿约20 ml减压，另置切口置入硬膜下14号硅胶引流管。实验组患者在对照组基础上配合颞肌贴附术治疗。切开头皮后，在预钻孔处，分离一颞肌瓣备用(约长4 cm×宽1.5 cm)，颞肌瓣需彻底止血，乳突牵开器撑开暴露颅骨，钻颅并用咬骨钳扩大成小骨窗约2 cm×3 cm大小，颅骨硬膜间隙用明胶海绵填塞，然后“十”字切开硬脑膜，硬膜切缘注意电凝止血，可见有暗黑色酱油样积血流出，置入硅胶管用生理盐水反复冲洗，冲洗至清亮为止，引流管可从头皮另戳孔穿出并固定。将颞肌瓣置入硬膜下，将硬膜与颞肌筋膜缝合固定，保证硬膜下颞肌长度为2 cm，常规关闭切口。术后给予患者抗生素抗炎、补液等对症治疗。术后定期复查头CT，术后2～5 d拔除引流管。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者术前、术后血肿量、NIHSS评分及术后并发症发生情况、血肿复发率、临床疗效、重症监护时间、住院时间。血肿量以头CT检查为方法，计算血肿量。NIHSS评分［5］：在患者术前、术后进行分析，0分为未发现神经功能缺损，42分代表极其严重的神经受损。在术后3个月，以头CT判断，患者是否再次发生硬膜下血肿。并发症包括癫痫发作、张力性气颅、脑脊液漏、血肿复发、颅内感染、颅内积气、继发颅内血肿。临床疗效判定标准［6］：经治后患者血肿逐步缩小，未发生并发症，或轻微并发症经对症治疗后好转，并在2个月内完全消失为治愈；血肿缩小但未完全吸收，发生轻微并发症，经治疗后好转为显效；血肿继续增大或术后复发为无效。总有效率=治愈率+显效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后血肿量、NIHSS评分比较术前，两组患者血肿量、NIHSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后，两组患者血肿量少于本组术前，NIHSS评分低于本组术前，且实验组患者血肿量少于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况、血肿复发率、临床疗效比较 实验组患者术后并发症发生率5.13%、血肿复发率0明显低于对照组的20.51%、10.26%，临床总有效率97.44%明显高于对照组的79.49%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者术前、术后血肿量，NIHSS评分比较()

表1 两组患者术前、术后血肿量，NIHSS评分比较()

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组术后比较，bP＜0.05

表2 两组患者术后并发症发生情况、血肿复发率、临床疗效比较［n(%)］

2.3 两组患者重症监护时间及住院时间比较 实验组患者重症监护时间及住院时间明显短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者重症监护时间及住院时间比较(，d)

表3 两组患者重症监护时间及住院时间比较(，d)

注：与对照组比较，aP＜0.05

3 讨论

慢性硬膜下血肿的产生目前认为可能与两种因素有关，老年人自然状态下脑组织萎缩，使蛛网膜下腔扩大和脑组织与颅腔内壁空间增大，在轻微外力作用下，脑与颅骨产生相对运动，血液积聚于硬脑膜下腔引起硬脑膜内层炎性反应并在血肿外形成包膜，包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，血肿逐渐扩大。也有学者认为［7］慢性硬膜下血肿为外伤性硬膜下积液演变而成，刺激硬脑膜产生一层包膜，血浆由血管壁渗出或毛细血管破裂出血积聚，不断增大形成血肿。有学者统计有约77.7%累及颞部，目前慢性硬膜下血肿治疗多选钻孔闭式引流术，但术后有较高的复发率，文献报告其复发率为5%～30%。颞肌贴附术利用颞肌血运丰富，可利于残余血肿、积液的吸收，持续彻底吸收硬膜下纤维蛋白降解物，打断了其促进新生毛细血管再生的环节。本研究结果显示：术前，两组患者血肿量、NIHSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后，两组患者血肿量少于本组术前，NIHSS评分低于本组术前，且实验组患者血肿量少于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。实验组患者术后并发症发生率、血肿复发率低于对照组，临床总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。实验组患者重症监护时间及住院时间明显短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。与崔晟华等［8］研究结果相近。

综上所述，在慢性硬膜下血肿患者的治疗中，仅采取钻孔引流术也可取得临床治疗效果，而采取颞肌贴附术配合治疗，可明显减少患者的血肿量，改善患者的神经功能缺损情况，降低并发症发生率、血肿复发率，缩短重症监护时间与住院时间，值得临床推广应用。