右美托咪定在小儿纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术中的应用

匡 荣, 赵乐怿, 吴家麟, 韩 军

(江苏省常州市儿童医院 麻醉科, 江苏 常州, 213000)

纤维支气管镜是一种诊断和治疗呼吸系统疾病的内窥镜技术，其对组织创伤小，可直视气管内病变，已被广泛应用于临床。小儿难治性肺炎、肺不张是儿科临床常见呼吸系统疾病，病情多迁延不愈，应用纤维支气管镜可直视病变部位做出病因诊断[1-2], 并可通过灌洗减轻局部炎症，促进肺复张。由于婴幼儿配合度差，为保障操作安全，临床中患儿大多采用全身麻醉，麻醉后置入喉罩控制呼吸，保障呼吸道通畅。但由于该检查是对支气管的侵入性检查，加上气道内分泌物吸引等操作，会对患儿气道黏膜造成一定程度损伤，故小儿纤维支气管镜手术时间虽短，麻醉要求却很高，而术后气道反应和苏醒期躁动会严重影响患儿术后的恢复质量，处理不当甚至会危及患儿生命。麻醉医生应尽可能积极预防患儿气道反应和术后躁动情况，以保障患儿安全并提高患儿舒适度。右美托咪定是一种高效、高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、镇痛、抗交感抑制围术期应激反应、维持血流动力学平稳的作用[3]。本研究探讨了右美托咪定在小儿纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术中的应用价值，旨在为临床诊治提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会同意。选取本院2017年10月—2018年12月收治的择期行小儿纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术的60例患儿作为研究对象，其中男31例，女29例，年龄3～8岁，体质量15～30 kg, 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准: 对右美托咪定过敏者; 治疗前1周内使用过影响神经系统的药物者; 心肺功能衰竭、心律失常不能耐受手术者; 活动性大出血、严重凝血功能障碍、严重肺动脉高压者; 高热、营养不良、衰弱不能耐受手术者; 难治性支原体肺炎和反复纤维支气管镜检查的重症患儿。所有患儿由同一位呼吸科医师实施手术操作，患儿家属均签订知情同意书。采用随机数字表法将患儿随机分为对照组和观察组，各30例。2组患儿性别、年龄、体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。2位麻醉医师参与麻醉，另1位麻醉医师单独负责记录和参与患儿的随访与评估。

表1 2组患儿一般资料比较

1.2 麻醉方法

麻醉前完善血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图等相关检查，告知手术风险，家属签署同意书。患儿术前禁食6 h, 禁水4 h, 麻醉前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg。入手术室后即对患儿心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等常规生命体征进行实时监测。开放一侧上肢外周静脉通路，麻醉诱导采用静脉快速诱导，依次给予咪达唑仑(0.1 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、阿曲库胺(0.5 mg/kg), 插入喉罩并行机械通气，静脉麻醉维持采用瑞芬太尼[0.5 μg/(kg·min)]、丙泊酚[6 mg/(kg·h)]、1%～2%七氟醚，氧气流量2 L/min，并将呼气末二氧化碳分压(PetCO2)维持在35～45 mmHg。观察组手术前10 min给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)1 μg/kg, 10 min后改成维持剂量[1 μg/(kg·h)]; 对照组手术前10 min给予生理盐水，方法同观察组。手术结束时，停止所有静脉给药和吸入药物，待呼吸频率(RR)、潮气量、咽喉反射和SpO2符合拔管指征后，拔出喉罩，予面罩吸氧，送至麻醉恢复室(PACU)监测30 min后转入普通病房，心电监护6 h。

1.3 观察指标

观察2组患儿入室时(T0)、手术开始时(T1)、拔喉罩时(T2)、拔喉罩后5 min(T3)、拔喉罩后15 min(T4)、拔喉罩后30 min(T5)的平均动脉压(MAP)、HR和RR。观察2组患儿手术时间、麻醉时间、手术结束停药至喉罩拔除时间、躁动评分和Ramsay镇静评分。观察2组患儿喉痉挛、呛咳、恶心、呕吐等围术期不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 血流动力学指标

在T0时点，2组MAP、HR、RR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3、T4和T5时点，观察组MAP显著低于对照组(P<0.05); T2、T3、T4和T5时点，观察组HR显著低于对照组(P<0.05); T4时点，观察组RR显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 术后喉罩拔除时间

-观察组患儿手术结束停药至喉罩拔除时间为(4.13±0.68) min, 对照组为(4.27±0.69) min, 差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后躁动情况

T3、T4和T5时点，观察组患儿的躁动评分显著低于对照组(P<0.05); T2、T3、T4和T5时点，观察组患儿的Ramsay镇静评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。对照组患儿苏醒期躁动22例，躁动持续时间大于15 min者8例; 观察组患儿苏醒期躁动5例，躁动持续时间大于15 min者1例。观察组苏醒期躁动者与躁动持续时间超过15 min者均显著少于对照组(P<0.05)。

表2 2组患儿各时点MAP、HR和RR比较

分

2.4 不良反应发生情况

对照组出现1例低血压, 1例呼吸抑制, 2例心动过缓，不良反应发生率为13.33%(4/30); 观察组出现1例呼吸抑制, 2例心动过缓，不良反应发生率为10.00%(3/30)。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术是小儿肺炎、肺不张常用的检查和治疗技术。小儿麻醉相较于成人麻醉具有特殊性，增大了手术及麻醉的风险，同时也容易对小儿造成心理及生理创伤。全身麻醉是目前小儿常用的麻醉方式，但术后气道并发症较多，尤其是气道反应，是引发围术期风险的主要原因，而苏醒期躁动会增加气道反应、呕吐、误吸的风险，对患儿术后恢复产生诸多不良影响。因此，维持患儿苏醒期平稳有利于防止或减轻应激反应，提高患儿舒适程度，促进病情恢复。

右美托咪定作为麻醉辅助用药，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感等作用[4], 已被用于儿童麻醉[5]与缓解术前焦虑[6]，并可在麻醉诱导期间维持血流动力学稳定性。右美托咪定镇静效果确切，对小儿呼吸影响轻微，近年来常被用于小儿辅助检查的镇静[7]。本研究对患儿采用静吸复合麻醉下行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术，结果发现, T1时点2组HR和RR无显著差异(P>0.05), 术中血压和心率无显著差异, 2组均获得良好的麻醉效果; 观察组T2、T3、T4和T5时点的MAP及HR显著低于对照组(P<0.05)，观察组患儿拔管后MAP、HR及RR较对照组更平稳，说明使用右美托咪定者血流动力学指标更稳定。分析原因，可能与右美托咪定的脂溶性及小分子量相关，静脉注射后，其可迅速在体内代谢，从而迅速起效，发挥镇静、抗焦虑作用，减轻患儿心理压力，提高患儿围术期舒适度，有助于手术的正常进行。有学者[8]比较了术前经鼻给予右美托咪定及口服咪达唑仑在婴幼儿患者中的应用效果，记录麻醉诱导前的镇静状态及循环参数，结果显示右美托咪定有更好的镇静效果，与本研究结论相符。

右美托咪定具有交感神经抑制作用，可减少手术期间气管插管、拔管和切皮等多种刺激引发的血压升高和神经内分泌反应。右美托咪定很少抑制患者的呼吸功能[9], 即使大剂量应用也不会引起明显的呼吸抑制，但可能引起轻微的高碳酸血症。因此，右美托咪定还适用于小儿困难气道的麻醉，可使小儿插管过程更顺利和安全、舒适[10]。

本研究中，观察组患儿T3、T4和T5时点的躁动评分显著低于对照组(P<0.05), 且拔管时及拔管后观察组患儿的Ramsay镇静评分显著高于对照组(P<0.05)。由此表明，右美托咪定可使患儿在苏醒期血流动力学更稳定，亦可平稳拔管，并减少苏醒期躁动的发生。研究[11]报道，预防性静脉输注右美托咪定可降低患儿七氟醚麻醉后谵妄及躁动的发生率。但也有研究[12]指出，长时间应用右美托咪定，患者容易出现低血压及心动过缓等并发症，长时间输注后还会出现戒断症状(躁动及血压升高)。

综上所述，右美托咪定可以发挥剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑等多种作用，在小儿麻醉中具有独特优势。但同时也应注意，关于右美托咪定在小儿患者中的应用效果，临床还缺乏大样本的研究资料，以后应开展更多的研究深入了解右美托咪定的作用及机制，使其在临床麻醉中发挥更高的应用价值。