碘伏预防内镜下黏膜剥离术中镜头和透明帽模糊的效果研究

黄 茵

(湖北省武汉市第一医院 消化内科, 湖北 武汉, 430000)

内镜下黏膜剥离术(ESD)是目前治疗早期消化道癌及癌前病变的常用手段，可在内镜下将病灶一次性切除，其疗效与传统外科手术相近，但更具创伤小、住院时间短和医疗负担轻等优势[1]。透明帽是内镜诊疗的常用治疗附件，将透明帽安装在内镜前端，可保证消化道黏膜与内镜前端维持适当的距离，为操作者术中剥离病灶等操作提供良好的视野和空间，提高手术效率。但ESD手术时间较长，加上术中还要使用高频电刀烧灼和剥离病灶，易造成镜头和透明帽模糊，导致清晰度下降，手术视野受到限制，因此常常需要术中退镜，或多次退镜擦拭后继续手术，造成手术时间延长，降低手术效率，还可能增高并发症的发生风险[2-3]。本研究在ESD术前、术中采用碘伏消毒液进行擦拭处理，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1—8月本院消化内镜中心接受ESD治疗的484例早期消化道癌和癌前病变患者。纳入标准: ① 患者有腹胀、腹痛、大便异常和进食异物感等症状，入院经染色、超声等内镜检查提示肿瘤局限在黏膜层和无淋巴转移的黏膜下层，病变与肌层间可见完整的黏膜下层分界，黏膜下肿瘤直径大于2 cm, 具备ESD适应证; ② 患者对本研究知情同意。排除标准: ① 合并严重心、肝、肾、肺等脏器器质性病变者，合并全身急慢性感染或凝血功能障碍者; ② ESD禁忌证者。将484例患者随机分为常规组(n=242)和碘伏组(n=242)。常规组男135例，女107例; 年龄37～82岁，平均(64.25±10.51)岁; 内镜检查确定病变位于食管87例，胃窦70例，胃底54例，贲门31例。碘伏组男141例，女101例; 年龄35～83岁，平均(64.50±10.48)岁; 病变位于食管92例，胃窦71例，胃底50例，贲门29例。2组患者临床资料比较均无显著差异(P>0.05), 可比性良好。

1.2 方法

患者入院后均接受血常规、生化、凝血、心电图、胸部CT和超声内镜检查，确保凝血功能正常，常规禁食、禁水6 h。由本科室具有3年以上ESD手术经验的医师团队完成手术，采用气管插管麻醉，密切监测患者生命体征。确定病变位置后进行相应的染色处理，食管病变采用碘染色，胃部病变采用靛胭脂和亚甲蓝染色，贲门病变采用碘和美兰双重染色，均采用氩离子凝固术(APG)对隆起病灶的边缘进行标记，并进行黏膜下多点充分注射，使病灶充分抬起。操作者在距离标记点外缘约0.5 cm处用针式切开刀和末端绝缘手术刀(IT刀)环形切开黏膜，在透明帽辅助下到达黏膜下层，将病变黏膜圈套，然后利用高频电刀进行完整的病灶电凝电切，剥离时注意将病灶抬高，与肌层分离，手术创面的小血管用活检钳处理。

在上述ESD手术基础上，常规组于ESD术前先用棉签浸泡0.9%氯化钠溶液后擦拭镜头和透明帽，晾干备用。术中镜头或透明帽变模糊时，先进行内镜注水冲洗处理，若处理效果不佳则退镜，用棉签浸泡0.9%氯化钠溶液后擦拭镜头和透明帽。碘伏组于ESD术前先用棉签浸泡碘伏消毒溶液(含碘量0.6%)后擦拭镜头和透明帽，晾干备用。术中因视野模糊退镜后，继续用棉签浸泡碘伏消毒溶液后擦拭镜头和透明帽。2组退镜擦拭后视野清晰方可继续插入内镜，直至完成手术。术后将剥离的病灶固定，直接送至病理科进行病理检查，术后常规禁食、禁水，必要时行胃肠减压等。

1.3 观察指标

记录2组ESD手术时间和剥离病灶时间, ESD手术时间为入室至术毕的时间，剥离病灶时间为标记病灶后至完全剥离病灶的时间。记录2组术中退镜擦拭次数的患者比率以及出血、穿孔等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组ESD手术时间、剥离病灶时间比较

所有患者均一次性成功切除，手术成功率100%。碘伏组ESD手术时间、术中剥离病灶时间均短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组ESD手术时间、术中剥离病灶时间比较

2.2 2组退镜擦拭次数≥2次的比率和并发症比较

碘伏组术中退镜擦拭次数≥2次的比率显著低于常规组(P<0.05); 2组术中出血、穿孔和感染等并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组退镜擦拭次数患者比率和并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

ESD是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来，病灶剥离主要包括3个步骤，即黏膜下充分注射抬高病灶、病灶周边黏膜预切除以及切除病灶黏膜下层结缔组织。ESD手术适应证较为严格，主要适用于早期癌、巨大平坦息肉和黏膜下肿瘤等，与EMR比较, ESD操作者能充分掌控病灶切除的范围及大小，能完整、彻底地切除较大病灶，复发率低[4-5]。

透明帽在内镜诊疗中发挥了重要作用，可用于辅助观察特殊解剖部位病灶、协助进镜、改善内镜成像效果和异物取出等，在EMR、ESD、内镜下静脉曲张结扎术(EVL)和内镜下静脉曲张注射术(EVS)中应用广泛[6-7]。但ESD手术操作难度较高，手术时间较长，需要至少2个助手协助完成，而且术中高频电刀切开黏膜和剥离等操作过程中，体液、脂肪和蛋白质等物质发生高温碳化反应，产生浓度较高且吸附性较强的气溶胶颗粒烟雾，吸附在内镜镜头和透明帽上，导致镜头清晰度下降，视野模糊，内镜注水冲洗也难以改善清晰度，术中需要多次退出内镜擦拭处理，因而降低了手术效率。因此内镜诊疗中保持术野清晰十分重要[8]。

碘伏是单质碘和聚乙烯吡咯烷酮的不定型结合物，具有表面活性剂和助溶剂的作用，可降低水分子的表面张力，擦拭后能形成一层透明保护膜，且透明保护膜维持时间长，能有效降低烟雾对内镜镜头和透明帽的附着力，延长内镜清晰度维持时间，减少中途退镜次数，有效缩短手术时间[9]。本研究结果显示，与常规组采用0.9%氯化钠擦拭处理比较，碘伏组ESD手术时间和术中剥离病灶时间均显著缩短，中途退镜次数≥2次的比率显著降低，与文献[10]报道相似。本研究结果显示，2组穿孔、出血和感染等并发症发生率均无显著差异，原因可能与本院ESD技术开展较为成熟、手术操作熟练等有关，包括术前内镜检查确定病灶位置，术中操作动作轻柔，黏膜下充分注射维持病灶高度，熟练使用热活检钳凝固和高频电凝止血操作等，有效减少了并发症的发生。碘伏具有广谱杀菌作用，常用于皮肤黏膜消毒，用于内镜和透明帽擦拭消毒时，能降低反复退镜、入镜所致的污染风险[11]。