正念干预对炎症性肠病患者抑郁、焦虑及生活质量影响的Meta分析

叶圆圆，裴文层，黄 英

（上海交通大学附属瑞金医院古北分院-民航上海医院，上海 200050

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种免疫介导性疾病，常伴有胃肠道慢性炎症和肠外表现；IBD患者的疾病负担高，且患者多存在抑郁、焦虑问题[1]。IBD缓解期患者的抑郁和焦虑发生率比正常人群高2～3倍；IBD活动期，抑郁发病率可达60%，严重影响患者生活质量[2]；且焦虑、抑郁症状越严重，疾病活动度水平越高[3]。因此，临床上对IBD的治疗，不仅需要缓解症状、预防复发，还应注重对患者负性情绪的改善。正念，常被认为是一种有目的、不加判断地集中注意力的练习，其核心是以客观、接纳的态度面对各种心身事件，有助于降低焦虑、抑郁等负性情绪[4]。正念干预也逐渐被运用到IBD患者的治疗中，研究表明，正念干预可改善IBD患者抑郁、焦虑、压力、生活质量等，且无明显副作用。目前，国内外尚无正念干预对IBD患者抑郁、焦虑及生活质量影响的Meta分析。本研究通过收集正念疗法干预IBD患者的随机对照研究并进行Meta分析，评估正念干预对IBD患者抑郁、焦虑情绪及生活质量的影响，为IBD患者正念干预的临床应用提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准与排除标准

纳入标准：①研究对象为内镜下确诊的IBD（包括克罗恩病和溃疡性结肠炎）患者，其种族、国籍、病程不限；②研究组采用正念干预及IBD常规药物治疗，对照组采用常规药物治疗、常规护理、一般心理护理及健康教育指导等；③研究结局指标包括抑郁量表评分、焦虑量表评分、生活质量量表评分；④研究设计为随机对照试验。排除标准：①非中英文文献；②没有足够的数据以计算抑郁、焦虑或生活质量的效应值；③重复发表的文献。

1.2 检索策略

计算机检索 PubMed、Embase、PsycINFO、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM），检索时限为建库至2019年11月。英文检索策略：（Inflammatory Bowel Disease OR Ulcerative Colitis OR Crohn’s Disease OR IBD OR UCOR CD） AND（Mindful OR Mindfulness OR MBSR OR MBCT）。中文检索策略：（炎症性肠病OR溃疡性结肠炎OR克罗恩病OR Crohn病）AND（正念）。

1.3 文献筛选和资料提取

由两名研究者独立筛选文献，首先检索数据库，然后通过对标题和摘要进行初筛、阅读全文复筛，对符合纳入排除标准的文献进行数据提取，然后交叉对比；如遇分歧，与第三位研究者商议，并讨论解决。资料提取指标包括：①纳入研究基本情况，如第一作者、发表时间、国家、样本量、女性数量、年龄；②干预过程中干预组和对照组失访例数；③干预组和对照组的干预措施、干预时间、随访时间；④研究指标：焦虑、抑郁及生活质量。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

两名研究者独立进行，采用Cochrane系统评价手册5.0.1偏倚风险评估工具及Jadad量表对符合纳入排除标准的文献进行评价；然后对评价结果进行比对，如遇分歧，则两人讨论解决或交由第三位研究者裁决。

1.5 统计方法

采用RevMan 5.3进行Meta分析。因焦虑抑郁及生活质量评分均为连续性变量，且测评量表存在差异，故采用标准化均数差（SMD）及其95%CI作为效应指标。当P≥0.1、I2≤50%时，采用固定效应模型进行分析；当P＜0.1、I2＞50%，采用随机效应模型进行分析，并进行敏感性分析以确定异质性来源；采用漏斗图及Egger直线回归法评价是否存在发表偏倚。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 文献检索结果

数据库初步检索相关文献97篇，其中Embase 34篇，PsycINFO 17篇，PubMed 23篇，Cochrane Library 12篇，中国生物医学文献数据库（CBM）2篇，中国知网数据库6篇，万方数据库3篇，剔除重复文献后余83篇，阅读文题摘要后，排除74篇；仔细阅读全文后，排除4篇，其中3个研究没有足够数据计算效应值[5-7]，1篇无对照组[8]；最终纳入5篇文献[9-13]。文献筛选流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入研究特征及偏倚风险评价

5个研究的实施地分别为英国（2个）[9，12]、澳大利亚（1个）[11]、美国（1个）[10]、中国（1个）[13]。干预疗程为6～16周；4个研究报道了随访数据，随访时间为4～12月。干预组和对照组最大样本量均为48例[13]，最小样本量均为22例[12]；干预组共163例，其中女性100例；对照组共156例，其中女性100例。见表1。纳入的5个研究均描述了随机分配方法、结果数据均完整、无选择性报告偏倚，均未明确说明采用盲法；1个研究描述了分配隐藏[10]。见表2。Jadad量表评分分别为3分[9]、6分[10]、3分[11]、3分[12]、2分[12]。

表1 纳入研究一般特征

表2 纳入研究偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 正念干预对IBD患者抑郁的影响

4个研究[10-13]报道了正念干预对IBD患者抑郁的影响，其中3个研究[11-13]报道了干预前后抑郁的相关数据，3个研究[10-12]报道了干预后随访的抑郁相关数据。干预结束时，固定效应模型Meta分析结果显示，正念干预组抑郁水平低于对照组，差异有统计学意义（SMD=-0.56，95%CI：-0.87～-0.26，P＜0.01）。见图2。随访时，固定效应模型Meta分析结果显示，正念干预组抑郁水平低于对照组，但差异无统计学意义（SMD=-0.34，95%CI：-0.68～0.01，P=0.05）。见图3。

图2 干预结束时，正念干预对IBD患者抑郁影响的Meta分析

图3 长期随访，正念干预对IBD患者抑郁影响的Meta分析

2.3.2 正念干预对IBD患者焦虑的影响

4个研究[10-13]报道了正念干预对IBD患者焦虑的影响，其中3个研究[11-13]报道了正念干预前后焦虑的相关数据，3个研究[10-12]报道了正念干预后随访的焦虑相关数据。干预结束时，固定效应模型Meta分析结果显示，正念干预组IBD患者焦虑水平低于对照组，但差异无统计学意义（SMD=-0.15，95%CI：-0.59～0.30，P=0.52）。见图4。长期随访中，固定效应模型Meta分析结果显示，正念干预组IBD患者焦虑水平低于对照组，但差异无统计学意义（SMD=-0.12，95%CI：-0.47～0.22，P=0.47）。见图5。

图4 干预结束时，正念干预对IBD患者焦虑影响的Meta分析

图5 长期随访，正念干预对IBD患者焦虑影响的Meta分析

2.3.3 正念干预对IBD患者生活质量的影响

4个研究[9-12]报道了正念干预对IBD患者生活质量的影响，其中3个研究[9，11-12]报道了正念干预前后生活质量的相关数据，3个研究[10-12]报道了正念干预后随访的生活质量相关数据。干预结束时，固定效应模型Meta分析结果显示，正念干预组IBD患者生活质量评分高于对照组，但差异无统计学意义（SMD=0.13，95%CI：-0.20～0.47，P=0.44）。见图6。长期随访中，固定效应模型Meta分析结果显示，正念干预组IBD患者生活质量评分高于对照组，但差异无统计学意义（SMD=0.22，95%CI：-0.12～0.57，P=0.20）。见图7。

图6 干预结束时，正念干预对IBD患者生活质量影响的Meta分析

图7 长期随访，正念干预对IBD患者生活质量影响的Meta分析

2.4 发表偏倚

由于该Meta分析纳入研究数少于10个，无法通过Egger直线回归法及漏斗图检验是否存在发表偏倚，提示可能存在潜在发表偏倚。

3 讨 论

正念疗法是以“正念”为基础的心理训练方法的总称，强调“此时此刻、活在当下”，增加“与疾病共同生活”的信心[14-15]。既往大量研究表明，正念干预对多种慢性疾病均有效，可缓解压力、抑郁、焦虑、紧张、疼痛，改善睡眠，辅助身心疾病的治疗[16-18]。

本研究结果显示，正念干预可降低IBD患者抑郁水平，原因可能为：①正念练习能激活大脑中前脑岛、海马、颞下回、前额叶和扣带回等与积极情绪相关的脑区，灰质密度明显增加，这些脑区与情绪调节和认知控制功能有关，可以促进患者积极情绪、保持情绪的稳定性[19]；②正念干预增强患者免疫系统功能，降低皮质醇水平，减少疾病的复发，从而降低抑郁水平[20]；③正念干预可降低个体体验到的不良情绪，降低抑郁水平。但正念干预对降低IBD患者抑郁水平的长期效应尚不明确，这可能与干预结束后改善抑郁的效果难以维持有关；此外，患者可能较难坚持长期自我练习，使得远期干预效果不佳。

本研究中，正念干预对IBD患者焦虑水平、生活质量的改善效果不明确，可能原因为：①在对焦虑、生活质量的系统评价中，均仅纳入3个研究进行Meta分析，且样本量较小；②正念干预可能并非适合所有IBD患者，由于纳入研究较少，未进行亚组分析；③纳入研究中，部分正念干预采用团体形式，既往研究表明，团体形式效果弱于面对面、一对一的形式，个体化实施正念干预可能效果更好；④患者可能存在依从性欠佳等问题，患者较难坚持长期自我练习。

本研究的局限性：①纳入研究数量少且样本量小；②仅纳入公开发表的中英文文献，可能存在发表偏倚；③纳入的研究中，正念干预的周期、具体方案、评估手段、评估时间等不一致，可能对结果产生一定影响；④IBD患者是否坚持正念练习、家庭支持情况等，治疗师不能有效的监督及控制，可能影响疗效，在今后的研究中，如何提高患者依从性等需进一步研究。