河南省三级医疗机构卫生资源现状分析

张彦茹 李雪文 薛浩 田召召 孙进 杨荣晓 孙长青 朱伟

郑州大学公共卫生学院，郑州，450001

三级医疗机构作为卫生服务体系的支撑，拥有区域内优质医疗卫生资源，并向居民提供急危重症、疑难病症诊疗的高水平综合性或专科性医疗服务。长期以来，我国三级医疗机构卫生资源集中在大城市，且即使在大城市，不同地区之间三级医疗机构卫生资源也存在分布不均衡问题[1]。这种情况不仅会影响不同地域居民享受三级医疗机构医疗服务的公平性，更增加了交通不便、诊疗需求比较突出的偏远地区大病患者的就医成本，既给分级诊疗制度的实施增加了困难，也不利于解决“看病难、看病贵”的问题。本研究通过分析河南省各地市三级医疗机构卫生资源的分布现状，为政府部门优化三级医疗机构卫生资源配置，促进分级诊疗政策的实施提供理论支持。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本文根据《河南省“十三五”医疗卫生服务体系规划》及河南省卫生资源配置标准等相关政策文件选取卫生资源主要指标，包括三级医疗机构的机构数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数及床位数，数据资料均来源于河南省卫生统计信息直报系统。本文纳入秩和比评价的指标分别为千人口卫生技术人员数、千人口执业(助理)医师数、千人口注册护士数、千人口床位数。各地市的常住人口数来源于2018年《河南省卫生健康统计年鉴》。

1.2 研究方法

基于河南省行政区划分图，运用ArcGIS 10.2软件构建泰森多边形来分析三级医疗机构的服务范围。在进行空间分析时，若某点位于泰森多边形内，则落入泰森多边形内的点与该点的距离比泰森多边形外的点更近，本文假定某医疗机构的泰森多边形即是该医疗机构的服务范围，分析居民对三级医疗机构卫生资源利用的可及性[2]。

应用描述性统计分析法分析河南省各地市三级医疗机构卫生资源配置现况，运用秩和比法综合评价三级医疗机构卫生资源配置情况。RSR的取值范围为0-1，且RSR指标分为高优指标和低优指标，其中高优指标从小到大编秩，低优指标从大到小编秩[3]，而本研究涉及的指标为高优指标，因此从小到大编秩。

2 结果

2.1 河南省三级医疗机构卫生资源配置现状

2.1.1 河南省三级医疗机构配置现状。从河南省三级医疗机构数量及结构来看，2018年拥有三级医疗机构103家，占医疗卫生机构总量比例为0.14%，占医院总量比例为5.48%。三级医疗机构中三级综合医院占55.33%，中医医院占24.27%，专科医院占12.62%。见表1。

表1 2018年河南省三级医疗机构配置情况(个)

图1 河南省三级医疗机构泰森多边形分析

2.1.2 河南省三级医疗机构卫生人力资源及床位配置现状。从总量指标来看，2018年末河南省三级医疗机构实有床位13.60万张、卫生技术人员15.50万人、执业(助理)医师4.95万人、注册护士8.29万人，相比2014年均有不同程度的上升，增幅分别为4.57%、6.58%、7.96%、6.89%，且从表2可看出河南省三级医疗机构人均卫生资源拥有量及医护比均有所提高。表3显示，千人口床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数的变异系数分别为74.04%、77.06%、78.22%、78.81%，表明河南省人均优质卫生资源配置存在明显差异。

表2 2018年和2014年河南省三级医疗机构卫生资源主要统计指标变动情况

表3 2018年河南省各地市三级医疗机构卫生资源配置指标编秩结果

2018年末千人口卫生资源拥有量位列全省前4的地区有郑州、洛阳、新乡、濮阳，其中郑州千人口卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数、床位数分别为5.56、1.79、3.04、4.91，为全省最高。商丘、周口、信阳3地区千人口卫生资源拥有量居全省后位，其中周口千人口卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数、床位数分别为0.36、0.11、0.19、0.33，为全省最低，且与最高值郑州相差近15倍。

2.2 各地市三级医疗机构卫生资源秩和比分档

根据概率单位Y对河南省三级医疗机构卫生资源配置状况进行分档，共分为4档。并对组内各地市卫生资源分档进行方差齐性检验，结果显示各组均具有方差齐性。同时对组间分档结果进行方差分析，F=62.159，P<0.001，说明各档之间存在差异，分档合理。综合各项指标来看，周口、商丘秩和比偏低，分别为0.06、0.10，优质卫生资源相对不足、配置效果最差；新乡、洛阳及郑州秩和比偏高，分别为0.88、0.94、1.00，优质卫生资源相对富足、配置较公平。见表4-表5。

表5 2018年河南省三级医疗机构卫生资源分档情况

表4 2018年河南省三级医疗机构卫生资源配置秩和比分布

3 讨论

3.1 三级医疗机构卫生资源配置水平稳步提高，但总量相对不足

“十三五”期间，河南省三级医疗机构卫生资源总量稳健增长，千人口卫生资源有所提高，且医护比已完成河南省卫生事业“十三五”规划目标(1∶1.15)，医护配置水平相对合理。结果显示，2018年河南省三级医疗机构占医疗机构总量、医院总量的比例分别为0.14%、5.48%，与同为农业大省的安徽(三级医院占比分别为0.27%、5.71%)及人均GDP相近的湖南省(三级医院占比分别为0.16%、5.67%)相比[4-5]，河南省三级医疗机构占比较低。2018年河南省千人口三级医疗机构卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数分别为1.60、0.51、0.85，而全国2017年相应指标分别为1.88、0.63、0.96[6]；2018年全省千人口三级医疗机构床位数为1.50，而同期全国为1.84[7]。由此可见，河南省千人口优质卫生资源拥有量远低于全国平均水平，这与张睿的研究一致[8]。根据卫生资源配置的影响因素可知，区域卫生资源配置主要受居民健康状况、人口、地理和经济水平等的影响[9]，而河南作为我国的农业大省，农村人口占比较大，虽然财政投入逐年加大，但在经济和人口的双重压力下，河南省优质卫生资源配置水平发展缓慢，仍不及全国平均水平。这就要求河南省加快优质卫生资源发展步伐，但又不能盲目扩大规模，应根据河南省各市人口健康需求、经济现状、人口密度等情况，以“控制总量、调整存量，优化增量”为原则合理配置三级医疗机构卫生资源，从而为分级诊疗政策的实施提供足够的优质卫生资源。

3.2 三级医疗机构配置结构失衡，专科医院发展受限

2018年河南省103家三级医疗机构中，综合医院占55.33%，中医医院占24.27%，专科医院占12.62%，而同期全国综合医院占三级医院总量比例为53.98%，中医医院占18.02%，专科医院占23.55%[7]。我国《医疗机构设置规划指导原则(2016-2020年)》明确提出要“控制综合，发展专科”，以促进医疗卫生服务体系协调发展，而河南省三级专科医院占比与全国水平相差10.55%，配置水平偏低。究其原因，一方面长期以来重视公立综合医院发展，大量的医疗卫生资源集中在综合医院，使得一些技术水平不突出、发展无特色的专科医院发展受限；另一方面，在卫生服务市场经济体制下，私立医疗机构为了自身能够立足和发展，往往也选择发展综合医院。建议政府应给予专科医院更多的倾斜政策，增加专科医院的财政投入，提高河南省专科医院的服务数量和配置水平。重点加强弱势地区专科医院建设，扶持儿科、精神卫生、康复、护理等明显薄弱领域[10]，也可针对本地区发病率高、危害性大的病种选择专科医院建设的发展方向，切实为患者提供可及性强、契合度高的优质卫生服务。

3.3 三级医疗机构卫生资源配置趋向合理，但区域分布相对不均衡

从秩和比分档情况来看，全省大部分地区卫生资源总量居中，配置趋向合理，但各地区卫生资源配置差异化现象较明显。18个地市的三级医疗机构卫生资源配置呈南低北高状态，优质卫生资源配置低的一档、二档城市多位于豫南、 豫东，优质卫生资源配置高的三档、四档城市多位于豫北、豫西，与魏万宏等人的研究一致[11]。究其原因，可能与各地市的经济发展有较大关系。由于区域社会经济的发展很大程度上影响卫生事业的发展[9]，而河南省豫南、豫东地区为传统农业区，经济发展较落后，卫生资源配置水平偏低，豫西、豫北地区工业基础较好，经济发展水平相对较高，卫生资源配置水平偏高[12]。泰森多边形结果显示，郑州市三级医疗机构泰森多边形面积较小，其服务范围较小，而信阳、南阳、三门峡、周口及商丘等河南边界地区三级医疗机构泰森多边形面积较大，其服务范围较大，居民获得优质医疗卫生服务较困难。根据卫生资源配置的公平性理论可知，卫生资源配置的合理性基于卫生服务的可及性[13]，因此，河南省三级医疗机构卫生资源区域配置欠缺合理性。建议政府针对优质卫生资源配置水平较低的地市，逐步加大财政扶持力度，增加这些地区医疗设施投入及卫生技术人员的配置数量，并且在一定范围内促进共建共享，统筹建设跨地区、相对优质的卫生资源，以提高优质卫生资源利用的公平性。而针对泰森多边形较大的区域，应重点贯彻分级诊疗政策，积极采用医联体、托管

及对口帮扶等模式，盘活卫生资源，还可采用上级医院的医生去下级医院讲学、会诊、示范手术等方式带动下级医院发展[12]，以促进优质医疗资源纵向流动。应以患者为中心，搭建互联智慧分级诊疗平台，实现与基层医疗卫生机构之间同质化建设信息系统，以促进区域优质医疗卫生资源的共享，惠及基层，在提高居民获得优质诊疗服务便捷度的同时，节约居民看病的经济成本和时间成本。