宫颈高级别鳞状上皮内病变患者LEEP手术后复发的相关因素分析

王玲伟，王秀秀，柴泽英

(浙江省台州医院妇科，浙江 台州 317000)

子宫颈高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)被认为是宫颈癌前病变，如未得到及时治疗，部分患者可发展为子宫颈癌[1]。宫颈环形电极切除(loop eletrosurgical excision procedure，LEEP)是临床治疗HSIL的方法之一，该手术具有操作便捷、术中出血量少、可保留子宫及生育功能的优势得到了广泛的应用。然而，部分患者经过LEEP手术会发生病灶残留、复发或者进展的风险，而且多发生在术后2年内，故术后需密切监测[2]。本研究回顾性分析本院收治的310例HSIL患者行LEEP术后的临床资料，分析患者术后复发的相关因素，为临床治疗方案的选择和降低复发率提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象

选取在浙江省台州医院妇科2014年1月至2016年12月因宫颈HSIL行LEEP手术的患者共310例为研究对象，患者年龄28～59岁，平均(42.62±9.83)岁。纳入标准：①术前行人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)、液基细胞学(liquid based thin layer cell test，TCT)检查、阴道镜下活检；②LEEP治疗后6～24个月；③患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：①伴其他生殖系统疾病；②子宫全切或其他宫颈锥切术治疗患者；③术后病理检查提示为宫颈浸润癌患者；④临床资料不全；⑤中途失访者。所有患者均详细记录一般资料，包括年龄、生育史、家族史、月经史等。本研究经过本院伦理委员会审查同意，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 LEEP手术

所有患者的手术均由5年手术治疗资历的妇科医师完成，具体的操作方法：首先确定手术范围，在术前要借助阴道镜评估病灶的范围，切除椎体高度主要根据子宫颈的转化区的类型来确定，主要的原则是1型转化区的切除椎体高度为1.0cm，2型转化区切除椎体高度为1～1.5cm，3型转化区切除椎体高度为2～2.5cm。在手术中要根据患者的病灶面积以及宫颈大小等指标选择合适的刀头。手术方法：从子宫颈2点处需要顺时针旋转360度，需要尽量切除整个病灶转化区，切除后要通过电凝止血。

1.2.2锥切标本的切缘类型的判断

切缘类型主要包括外切缘、内切缘。如果切缘标本的切缘仍然可见明显的病变或者切缘和病变的距离<1mm，则将其确定为切缘阳性。

1.2.3随访

患者术后在门诊进行随访，术后1年内每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次，随访内容包括宫颈HPV、TCT，必要时进行阴道镜检查或活检。随访结果判定：①术后6个月内确诊宫颈病变者为病灶残留；②术后6个月后确诊宫颈病变者为复发。

1.3统计学方法

2结果

2.1 LEEP术后患者复发的总体情况

310例患者行LEEP手术，其中复发者15例，复发率为4.84%，其中4例为随访6～12个月复发，11例为随访13～24个月复发。

2.2复发组和非复发组临床资料比较

两组患者年龄、性伴侣数、术前HPV感染、CIN分级、累积腺体、切缘阳性比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，而孕次、产次、LEEP术(椎体高度、锥底宽度、锥切周长)比较差异无统计学意义(均P>0.05)，绝经状态比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of the patients between the two groups

2.3宫颈HSIL患者LEEP手术后复发的多因素分析

进一步对宫颈HSIL患者LEEP手术后复发的患者影响因素进行Logistic回归分析，结果提示年龄(≥40岁)、性伴侣数(>1)、术前HPV阳性、CIN分级(≥2级)、累积腺体、切缘阳性是患者复发的危险因素(均P<0.05)，见表2。

表2 HSIL患者LEEP手术后复发的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis results of recurrence of cervical HSIL after LEEP

3讨论

3.1宫颈HSIL患者LEEP手术后复发的状况

高级别宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，也称为HSIL，是宫颈癌的癌前病变，研究发现未经治疗的CINⅡ或CIN Ⅲ进展为宫颈原位癌或浸润癌的概率分别为14%和22%。早期对于年龄40岁以上、无生育要求、不具备良好随访条件且有强烈愿望要求切除子宫者通常在诊断明确HSIL后采取全子宫切除术。随着生育年龄的推后及随访条件的优化，部分HSIL女性选择宫颈锥切术进行保守治疗，但患者术后存在病灶残留或复发风险。目前，各研究报道的HSIL患者行LEEP术后发生病灶残留、复发风险的差异较大，为4.0%～30.0%[3-4]。本研究结果发现，310例患者随访6～24个月复发者15例，复发率为4.84%，其中4例为随访6～12个月复发，11例为随访13～24个月复发。蓝洁珍等[5]对41例HSIL行LEEP手术随访6个月，结果发现5例患者复发，复发率为12.20%，高于本研究结果，可能的原因为样本量、手术范围及深度和患者基本临床资料的区别。

3.2宫颈HSIL患者LEEP手术后复发的影响因素

宫颈锥切术后病灶残留及复发的相关因素主要包括年龄、CIN的病理分级、高危型人乳头瘤病毒的载量及分型、产次、宫颈锥切术的方式和术后病理切缘的阳性情况等，但上述因素是否为HSIL患者LEEP手术后复发的高危因素仍存在一定的争议。本研究结果发现复发组和非复发组患者年龄、性伴侣数、术前HPV感染、CIN分级、累积腺体、切缘阳性比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而孕次、产次、LEEP术、绝经状态比较差异无统计学意义(P>0.05)。进一步多因素Logistic回归分析结果显示年龄(≥40岁)、性伴侣数(>1)、术前HPV阳性、CIN分级(≥2级)、累积腺体、切缘阳性是宫颈HSIL患者LEEP手术后复发的危险因素(P<0.05)。女性随着年龄的增长，宫颈逐渐萎缩，导致移行带内移，病变随之移入宫颈管内，病灶较隐匿，使术后残留和复发风险增加。Katki等[6]的研究发现，CINⅢ患者术后5年复发率为16%，而CINⅡ患者术后5年复发率仅为5%。Renata等[7]研究发现CINⅢ及以上患者术后病变持续或复发的风险更高，但Arbyn等[8]的meta分析显示CIN Ⅲ+患者锥切术后病灶残留和复发率并未高于CINⅡ+患者，以上结果有可能和手术范围及深度、患者术前的临床特点等有关。国内外学者发现切缘阳性是宫颈锥切术后病灶残留及复发的独立危险因素，该研究术后切缘阳性患者术后复发率为38.46%，术后切缘阴性患者的复发率仅为10.26%[9]。另有学者对286例宫颈锥切术后HSIL患者随访2年，结果提示切缘阳性患者术后复发率为41.67%，累及腺体阳性患者的复发率为48.57%，均显著高于切缘阴性和未累积腺体者[10]，这与本研究结果一致。

综上所述，高龄、性伴侣数多、术前HPV阳性、CIN ≥2级、累积腺体、切缘阳性是宫颈HSIL患者LEEP手术后复发的危险因素，在临床中一定要引起足够的重视，以降低复发风险。