孕早期胎儿ARSA检出率及其21三体综合征发生的Meta分析

赵 菲，张 婷，齐彩静，原 婷，韩 蓁

(西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)

迷走右锁骨下动脉(aberrant right subclavian artery，ARSA)是主动脉弓分支变异较常见的一种表现，起源于主动脉的远端，从左向右走形于食管和气管的后方，即主动脉弓上发出4支血管，由近及远分别是：右颈总动脉(right common carotid artery，RCCA)、左颈总动脉(left common carotid artery，LCCA)、左锁骨下动脉(left subclavian artery，LSA)，迷走右锁骨下动脉(aberrant right subclavicular artery，ARSA)[1-2]。越来越多的研究已关注到21三体综合征与胎儿ARSA的相关性，特别是中孕期超声检查对胎儿锁骨下动脉显示较为容易。有研究认为胎儿ARSA与21三体综合征及其他畸形之间存在一定的相关性[3-7]；随着孕早期胎儿心脏超声检查技术的发展，有研究进行了孕早期(11～13+6周)胎儿ARSA超声筛查[8]，并对孕早期胎儿ARSA的超声筛查临床价值也做了相关研究。本研究对该类文献进行了回顾性分析，通过对孕早期胎儿ARSA的检出率及其21三体综合征的发生率进行了Meta分析，从而评估孕早期胎儿ARSA在产前筛查21三体综合征中的潜在价值，为产前咨询和临床抉择提供重要的指导意见。

1资料与方法

1.1纳入标准

1.1.1研究类型

有关孕期超声检查胎儿ARSA的前瞻性或回顾性研究。

1.1.2研究对象

某段时间内某地区接受孕期常规超声检查的妊娠期妇女，年龄、民族和孕产次不限。

1.1.3诊断标准

利用彩色多普勒超声仪诊断胎儿为ARSA，利用产前诊断技术诊断胎儿染色体为21三体综合征。

1.1.4结局指标

①孕早期胎儿ARSA的检出率；②孕早期胎儿ARSA中21三体综合征的发生率。

1.2排除标准

①研究对象仅为妊娠中晚期孕妇；②文献存在重复发表时，排除文献质量较差的；③所需数据存在异常或缺失时，联系作者后无法获得更多信息者；④个案报道及综述。

1.3检索策略

检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库和维普数据库，搜集超声检查孕早期胎儿ARSA的相关文献，检索时间均为从建库至2018年6月。中文检索词包括：迷走右锁骨下动脉、胎儿；英文检索词包括：aberrant right subclavian artery，ARSA，fetus，fetal。根据数据库调整检索策略。以PubMed检索为例，文献检索策略见图1。

图1 PubMed的文献检索策略示例

1.4文献信息提取

由两名研究者各自阅读文题及摘要并提取所需资料，根据纳入和排除标准，逐一初步筛选，然后通过阅读全文以确定是否纳入研究；如有分歧，则通过讨论与第三方协商解决。如有需要，通过邮件联系作者获取对本研究十分重要的信息。文献资料的提取信息主要包括：①纳入研究的文献特征，第一作者、文献题目、发表杂志、公开发表日期等；②研究对象的基本特征；③所需的结局指标和具体数据等。

1.5纳入研究的方法学质量评价

按照美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)推荐的11条评分标准评价纳入研究的方法学质量，用“是”和“不清楚”及“否”作答并赋分，“是”=1分、“不清楚”或“否”=0分[9-10]；其得分为1～11分，分数越高表明文献质量越高，由两名研究者独立平行完成研究方法学质量评价，如有分歧，征求第三方意见协商解决。

1.6统计学方法

采用R 5.5.2软件进行Meta分析。通过Homogeneity test(Q检验)对各研究的异质性进行分析。结合I2定量判断异质性。若各纳入研究间无统计学异质性(P≥0.1且I2≤25%)，采用固定效应模型进行Meta分析；若各纳入研究间存在统计学异质性(P<0.1或I2>25%)，则对异质性的来源进行分析，采用随机效应模型进行Meta分析。

2结果

2.1文献检索情况

经初检共获得相关文献2 119篇，经逐层筛选，最终针对两个不同目的，分别纳入5个研究[8，11-14]和6个研究[8，11-15]，由于没有符合纳入标准的中文文献，遂纳入文献均为国外研究。文献筛选流程及结果见图2。

注：*所检索的数据库及检索数据具体如下(PubMed：n=516，Embase：n=1 442，The Cochrane Library：n=3，CNKI：n=23，万方：n=83，维普：n=52)；目的①指孕早期ARSA的检出率；目的②指孕早期胎儿ARSA中21三体综合征发生率。

2.2纳入研究的基本特征及文献质量评价结果

按照美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)推荐的11条评分标准评价纳入研究的方法学质量，纳入研究的基本特征及评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果Table 1 Basic characteristics and bias risk assessment results of included studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1孕早期胎儿ARSA的检出率

本次共纳入5个研究[8，11-14]，超声成功检出胎儿右锁骨下动脉共计5 562例，其中诊断为胎儿ARSA 83例，固定效应模型Meta分析结果显示孕早期胎儿ARSA的检出率为1%(95%CI：0.01～0.02)，见图3。

图3 孕早期胎儿ARSA检出率森林图

2.3.2孕早期胎儿ARSA中21三体综合征的发生率

本次共纳入6个研究[8，11-15]，发现胎儿ARSA为118例，其中诊断为21三体的胎儿19例，随机效应模型Meta分析结果显示孕早期胎儿ARSA中21三体综合征的发生率为14%(95%CI：0.02～0.31)，见图4。

图4 孕早期胎儿ARSA中21三体综合征发生率森林图Fig.4 Meta-analysis forest plot of the incidence of trisomy 21 syndrome in the first trimester in fetuses with ARSA

3讨论

3.1胎儿ARSA发生情况

ARSA作为主动脉弓分支异常的一种常见表现，临床上多无明显症状，只有极少情况下因ARSA较严重压迫到食管或气管时才会出现一系列临床症状。有文献报道ARSA的发病率为0.5%～1.4%[1，3，16]。本研究结果显示在早孕期胎儿ARSA的检出率为1%(95%CI: 0.01～0.02)，与上述文献报道相似。

3.2胎儿ARSA中21三体综合征发生情况

近年越来越多的学者关注到了ARSA与21三体综合征的关系。有学者指出ARSA是21三体综合征潜在的异常超声指标之一[17-18]。Paladini等[6]认为ARSA的出现将会增加21三体综合征的风险，ARSA可与鼻骨异常、颈项皱褶增厚一起作为筛查唐氏综合征的独立指标。有研究者认为中孕期超声发现ARSA时，则需建议孕妇进行胎儿染色体检查[7]，但Gul等[18]指出孤立性ARSA(即ARSA未合并其他畸形或超声软指标异常)与21三体综合征的关系尚不明确，非孤立性ARSA(ARSA合并其他异常)存在时，21三体综合征患病风险增加。近年来很多研究认为胎儿孤立性ARSA和非孤立ARSA与21三体综合征之间关系存在差异[19-21]，其中De León-Luis等[19]认为非孤立性ARSA存在时需建议孕妇进行侵入性产前诊断，而孤立性ARSA与21三体综合征关系较弱；随后Scala等[20]补充了De León-Luis等的研究结果，认为胎儿非孤立性ARSA需进行染色体微重复微缺失异常的检测分析。目前，随着孕早期胎儿心脏超声技术的发展，孕早期筛查ARSA已具可行性。本研究对孕早期(11～13+6周)胎儿ARSA中21三体综合征的发生率进行了Meta分析，结果显示孕早期胎儿ARSA中21三体综合征发生率为14%(95%CI：0.02～0.31)，该发生率较高，提示孕早期胎儿ARSA与21三体综合征存在一定的相关性，但由于原始文献中为非对照试验，原始文献针对孕早期胎儿ARSA类型(孤立型/非孤立型ARSA)难以进行明确分组，无法分别分析孕早期两种类型ARSA与21三体综合征的相关性。今后仍需大规模、前瞻性、多中心及追踪随访详尽的研究对孕早期胎儿右锁骨下动脉筛查及诊断价值进行评估。

由于孤立性ARSA预后较好[21]，早期筛查胎儿ARSA有利于在中孕期胎儿系统性超声检查过程中提高警惕，对ARSA进行明确分型，从而更好地评估胎儿预后。为产科临床工作中指导孕妇及家属做出抉择提供理论依据。

3.3本研究的不足及局限性

①由于本研究可纳入资料相对较少，可能存在较高的异质性；②纳入的研究中未对ARSA详细分组，无法采用亚组分析并随访追踪至中孕早期对胎儿进行详细的超声评估；③ARSA除与21三体综合征相关外，还可能与18三体综合征、22三体综合征等异常有关，仍需前瞻性、孕早期大样本量的临床研究予以验证。

综上所述，ARSA是胎儿21三体综合征潜在的超声指标，孕早期(11～13+6周)产前超声筛查胎儿ARSA已具有可行性，孕早期超声筛查ARSA不仅是中孕期胎儿系统性超声检查的“前哨兵”，也有利于产前诊断的早期实施，并对产前咨询有重要的临床意义。