思维导图联合故事理论对学龄期肥胖儿童的干预效果

余楚烈，黄红宇，周 琼

(杭州市儿童医院 1.儿内科，2.儿童保健科，浙江 杭州 310000)

近年来，随着社会经济的不断发展，人们生活水平的不断提高，我国儿童肥胖人数日与俱增，已成为影响我国学龄期儿童健康的重大问题之一。有研究显示，儿童肥胖若不予足够的重视并纠正，极大可能发展为成人肥胖，并导致慢性疾病的发生甚至早期死亡[1]。除此，儿童肥胖还会对儿童的心理健康产生影响，使儿童产生自卑等不良情绪[2]。一般情况下，儿童超重的因素除了遗传外，还与经常进食垃圾食品、不吃早饭、偏爱甜食、体育运动较差及长期久坐看电视等不良生活习惯及饮食习惯有关[3]。因此，必须重视学龄期肥胖的干预。

思维导图又称心智导图，是进行发散性思维表达的一种有效的图形思维工具[4]。故事理论通过主动与患儿进行目的性的沟通，了解患儿的健康故事并分析存在的问题，以达到解决问题、增进舒适度、促进健康的目的。思维导图和故事理论均是一种全新的干预模式，近年来逐渐应用于临床上且效果良好[5]。目前临床上对学龄期肥胖的干预方法多种多样，有关思维导图联合故事理论对学龄期肥胖的干预却报道较少，本文主要探讨思维导图联合故事理论对学龄期肥胖的干预效果及可行性分析，为学龄期肥胖的有效干预提供更佳的选择方向。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取2017年8月至12月在杭州市儿童医院进行常规体检的4～6年级学生作为研究对象。纳入标准：①年龄9～13岁；②患儿符合《中国0～18岁儿童青少年体块指数的生长曲线》中肥胖的诊断标准[6]；③患儿家属均知情同意且已签署相关协议；④个人资料完整。排除标准：①合并代谢性疾病如骨病、肾病、佝偻病；②合并各种慢性疾病；③因长期服用药物或其他疾病(如遗传性的代谢疾病、内分泌疾病)导致的继发性肥胖；④合并严重心、肝、肾等脏器疾病。本实验已经过本院伦理委员会批准。最终纳入研究的患儿共120例，按照随机数表法分为实验组(n=60)和对照组(n=60)。其中实验组男25人，女35人；平均体重(60.87±12.46)kg；平均身高(140.89±12.03)cm；平均年龄(11.03±1.35)岁。对照组男26人，女34人；平均体重(61.56±12.11)kg；平均身高(139.56±12.54)cm；平均年龄(10.89±2.01)岁。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

对照组患儿采用常规方法干预。

实验组患儿采用思维导图联合故事理论对患儿进行综合干预，首先由科室骨干组建联合小组，联合小组针对学龄前肥胖患儿的身心状况及注意事项进行讨论分析，查找相关文献，利用绘图软件，以对照组为基础重点加入故事理论制作思维导图，包括7方面内容，分别是：健康宣教、心理干预、体重控制目标、饮食干预、运动指导、体重监测、故事理论。整张思维导图仅使用图像、颜色、线条、关键词、简单卡通图像等来表示，打印并塑封(A4 纸)，见图1。

图1 学龄期肥胖干预思维导图

1.2.1健康宣教

如实告知患儿及其家长(监护人)学龄前肥胖的危害、相关危险因素、控制措施与方案、预防的注意事项等，引起患儿及其家长的足够重视，提高其体重控制意识，确保方案顺利实行。

1.2.2心理干预

配合健康宣教，告知患儿儿童时期肥胖较容易控制，不要有自卑心理，指导患儿可跟小伙伴坦白说自己正在减肥，并鼓励小伙伴一起帮助患儿。

1.2.3制定体重控制目标

为保证减重的安全和效率，根据患儿的具体情况制定相应的减重目标，如：在保证有效减重至少5%的基础上力争再减重10%，并且不能超过15%的安全范围。

1.2.4饮食干预

嘱咐患儿食用低脂、低糖、低盐的食物，同时，应依据患儿的实际情况设计相应的食谱及饮食控制，并根据患儿的体质情况适当地补充膳食纤维，增加患儿的饱腹感，同时配置能够调节肠胃功能的口服液，如食用蔬菜量≥3个拳头/日；食用肉类≤2个拳头/日；切勿食用含糖零食等[6]。

1.2.5运动指导

告知患儿不要长时间呆在家里看电视，鼓励其积极参与户外运动，进行适当锻炼，家长也需给患儿树立榜样，陪同孩子一起进行有意义的户外活动[7]。

1.2.6体重监测

家长积极监督患儿对方案的实行，并随时监测患儿体重，同时提醒患儿定期体检并定期随访。

1.2.7故事理论

①有目的的对话。干预者与患儿进行有目的的沟通，了解患儿面对肥胖的复杂情况，家长或者监护人主动陪伴患儿，鼓励患儿大胆倾诉内心感受，包括肥胖身体对生活行动的困扰、小伙伴的态度变化、各种快乐或不开心的情绪体验、心里愿望等，总结归纳患儿的主要问题，了解患儿的内心诉求。若患儿的叙述偏离目的，应予正确引导，确保谈话的目的性；②自我融入情景中。在患儿讲述时，适时引导患儿进行反思，看清自己在以前的情景中是如何应对挑战并成长的，帮助患儿发现过去未意识到的信念，例如：询问“当你的小伙伴跟你说‘你好胖’的时候，你是怎么做的？”“当你发现大人在讨论关于你肥胖的时候，你是怎么想的？”“你什么时候开始有这种烦恼的？”患儿通过自我讲述，回忆起自己曾经糟糕的遭遇及快乐无肥胖烦恼的过去，树立起控制体重的决心，增强减重信心；③整合故事，促进舒适，增强信心。患儿经过倾诉后，引导患儿将所讲述的情景环节整合成为完整的健康故事，并强化其中的积极部分，强化积极情绪，消除消极情绪，增强自信心，保持乐观向上的心态。

1.3 观察指标

体脂率评估比较：按照计算公式：身体脂肪百分比=(身体脂肪总重量÷体重)×100%，分别于管理前及管理后3、6、9、12个月进行体脂率评估，评估结果越小，体脂率越低，干预效果越好。

超重率、肥胖率统计比较：对12个月后的超重及肥胖人数进行统计，计算超重率及肥胖率，超重率及肥胖率越低，干预效果越好。(超重标准：BMI为24～28kg/m2，肥胖标准：BMI>28kg/m2)[8]。

依从性比较：遵照医嘱饮食、运动、服用相关保健品、定期体检等项目全部满足，即为完全服从；满足1～3项为部分服从；均不满足为不服从。服从率=(完全服从例数+部分服从例数)÷总例数×100%。

1.4统计学处理

2 结果

2.1 两组患儿平均体脂率的比较

干预前，实验组和对照组患儿的平均体脂率差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，将两组3、6、9、12个月后的平均体脂率分别与干预前对比，干预后的平均体脂率小于干预前(P<0.05)，且实验组均优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿平均体脂率比较Table 1 Comparison of average body fat rate of the children between the two

2.2 两组患儿超重及肥胖占比比较

对干预12个月后的超重及肥胖患儿人数占比进行统计，实验组中超重人数为12人(20.00%)、肥胖人数为14人(23.33%)；对照组中超重人数为26人(43.33%)、肥胖人数为29人(48.33%)。实验组肥胖人数占比明显少于对照组(t=7.548、8.115，P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿超重及肥胖占比比较 [n(%)]Table 2 Comparison of proportions of overweight and obesity of the children between the two groups [n (%)]

2.3两组患儿管理依从性比较

对两组患儿的依从性进行比较，实验组完全依从例数为25人(41.67%)、部分依从例数为32人(53.33%)、不依从例数为3人(5.00%)；对照组完全依从例数为19人(31.67%)、部分依从例数为26人(43.33%)、不依从例数为15人(25.00%)。实验组依从性明显优于对照组(t=9.412，P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿管理依从性比较 [n(%)]Table 3 Comparisons of management compliance of the children between the two groups [n(%)]

3讨论

3.1饮食、运动是改善单纯性肥胖的关键行为模式

根据临床调查资料显示，中国约有2 000万左右的学龄期儿童患有单纯性肥胖症，且正以每年5%的速度增长[9]。学龄期肥胖严重影响儿童的身心健康及社会适应性，如果在儿童时期得不到足够重视并且未及时进行干预，极易影响日后生长发育，甚至诱发糖尿病、冠心病等各种心血管疾病，更甚者会造成猝死[10]。长期以来，人们对学龄期儿童肥胖所引起的危害缺乏重视，很多家长理所应当的认为儿童正处于长身体的发育阶段，需要大量营养，儿童胖一些也没有大碍。但随着我们生活水平的提高，过量地补充营养会导致营养过剩，最终形成单纯性肥胖[11]。近年来，越来越多的证据显示，喜欢吃甜食及油炸食品是引起肥胖除遗传外的主要原因[12]。学龄期儿童的学习能力正处于快速接受期，家长的生活习惯及饮食方式会对儿童产生极大的影响，因此，家长应该端正自己的行为习惯，以身作则，在生活和饮食方面树立榜样，潜移默化地影响儿童的生活习惯[13]。

甜食及油炸食品含有极高的糖量及热量，摄入过多，超过机体代谢的需要，就会转化为脂肪集聚在体内，最终引起肥胖。为控制学龄期儿童的体重，降低肥胖率，需对学龄期肥胖儿童进行合理的饮食结构调整，控制垃圾食品、甜食及油炸食品的摄入，树立平衡膳食的理念。为有效控制体重、降低学龄期肥胖率，适当的锻炼也是一种有效的方法，可以使多余的能量及时消耗，而且使学龄期肥胖儿童提高胰岛素抗性，增加其糖耐性。有研究显示，长时间上网、看电视是学龄期儿童肥胖产生的环境因素，与儿童肥胖的发生息息相关。长时间上网或看电视，会使人体的体力活动减少、代谢率降低、睡眠质量下降，进而对饮食质量造成影响，极易诱发肥胖。故在增加锻炼的同时，应对学龄期儿童上网及看电视的时间进行合理的管理[14-15]。

3.2思维导图联合故事理论可提高儿童治疗依从性

然而，学龄期儿童在知识、阅历、接受能力及理解能力上与成年人区别较大，故对肥胖的远期危害认识不足、不重视、治疗依从性不高。为提高患儿对肥胖的认知，加强其依从性，思维导图联合故事理论这一全新的治疗模式被应用。本研究结果显示，干预前，实验组和对照组患儿的平均体脂率差异无统计学意义(P>0.05)；实验组用思维导图联合故事理论干预后，实验组的依从率(95.00%)明显优于对照组(75.00%)(P<0.05)。这些说明，思维导图联合故事理论对学龄期肥胖的干预具有良好效果，可提高患儿依从性，有效改善患儿的肥胖症状，促进患儿健康成长。推测其原因可能有：①由于患儿身心未熟，对自身情况缺乏正确的认知，缺乏与别人有效的沟通，本研究通过故事理论进行目的性的沟通，快速准确的挖掘出患儿内心问题与需求，从而做出有针对性的干预方案；②故事理论干预过程中，患儿通过分享个人经历及倾述内心感受，极大程度的自我释放，达到舒适的目的，并对故事进行重构，回忆情景中的自我，构建积极的自我概念，消除自卑心理，从而有效改善焦虑、抑郁等负性情绪；③思维导图是一种极其有效的图形类思维工具，可帮助快速理解、记忆，并引导思考，有利于执行，相对于口头宣教，其思路清晰、图文并茂、一目了然、互动性高，无论是医护人员，或是家长、患儿均容易接受，增强患儿积极主动性，有利于提高其依从性[16]。

综上所述，思维导图联合故事理论对学龄期肥胖进行干预效果良好，可提高患儿的依从性，有效改善患儿肥胖症状，值得推广应用。