某医院实施分级诊疗及双向转诊工作的体会与思考

傅喆暾 姚 纹 * 向 敏 孙如意 陈 慎 石济顺 张剑敏

（1上海市杨浦区中心医院，上海 200090；2上海市定海社区卫生服务中心，上海 200090；3上海市大桥社区卫生服务中心，上海 200090；4上海市长白社区卫生服务中心，上海 200090）

我国医改中提出的分级诊疗，重点是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医新格局。建立分级诊疗制度，有利于形成科学有序的就医格局，有利于提高医疗资源的配置效率，有利于有效缓解看病难、看病贵的问题[1]。

1 开展分级诊疗的意义

1.1 有利于资源合理配置：目前我国卫生资源配置不合理，医疗资源主要集中在城市，社区卫生服务中心资源则比较匮乏，资源浪费与资源短缺现象长期存在。一方面，拥有大部分优质资源的大医院却承担着大量一般性门诊任务，造成资源浪费；另一方面，社区卫生服务中心优质资源不足，影响其功能发挥。建立分级诊疗体系，引导患者有序分流，大部分常见、多发病在社区卫生服务中心得到解决，可缓解大医院的就医压力，使大医院可以集中医疗资源去解决疑难重症并开展科研教学工作。同时也有助于提高基层医疗资源的利用效率，减少资源闲置，从而促进卫生资源合理配置，为各级医疗机构的协调发展提供有利条件[2]。

1.2 有利于缓解当下医患矛盾：“看病难，看病贵”已成为当下医患矛盾产生的源头，建立健全完善的分级诊疗制度有利于减轻三级医院对普通疾病的门诊量，降低患者就医排队等候时间，缓解患者反映的排队时间长、就诊时间短、医患沟通不便等一些列“看病难”问题；三级医院诊疗费用远高于社区卫生服务中心，建立分级诊疗制度，可在社区解决大部分的医疗需求，有利于降低医疗费用，解决“看病贵”的难题[3]。

1.3 有利于医疗技术水平发展：三级医院承接疑难杂症和危重患者的救治工作，有利于提高三级医疗机构攻坚克难的医疗技术水平，三级医院集中优质的医疗资源更能够攻克疑难病症。社区卫生服务中心也能够提高对常见病疑难病的诊治水平，分级诊疗“急慢分治”可以为居民提供优质的医疗服务、良好就医环境，医疗服务的稳定性和持续性能够得到保障和提升。

2 分级诊疗的现状

全国各地纷纷进行分级诊疗或双向转诊的探索和尝试，积累一定的经验，为深化医改进程中分级诊疗体系的完善奠定基础[4]。

2.1 上海市杨浦区中心医院分级诊疗现状：2016年10月杨浦区卫计委关于下发杨卫计委〔2016〕142号文—《杨浦区区属公立医疗机构“双向转诊”管理实施方案》的通知，上海市杨浦区中心医院与区域内11家社区卫生服务中心正式开展分级诊疗与双向转诊工作。

2.2 上海市杨浦区中心医院转诊情况

2.2.1 转诊人群年龄结构：分级诊疗试行2年以来我院共接诊区域内11家社区卫生服务中心转诊患者2572人次，转诊患者年龄、病种多样，转诊人群年龄见表1。

表1 转诊人群年龄结构

分析：从表1可以看出51岁以上人群占转诊总人次的82.04%，可以分析得出社区多以老年病慢性病为主，50岁以上的人群就医比例高，此类人群就医更倾向于社区卫生服务中心，且对家庭医师的信任度较高，并对分级诊疗与转诊工作的接受度高。

2.2.2 转诊专科方向：社区转诊专科方向多以老年性内科疾病为主，心血管疾病占转诊总人次20.80%，在学科建设方面社区卫生服务中心对心血管内科、内分泌科、神经内科的需求较高，我院派驻临床科室专家于多家社区卫生服务中心开设带教门诊，通过门诊带教方式提高社区全科医师的一般性疾病的诊疗水平。见表2。

分析：从表2可以看出社区居民对内科系统的就诊需求度高，转诊多以老年病多发科室为主。从而分析得出慢性病老年病是社区卫生服务中心的主要病种，对分级诊疗中全专结合对社区卫生服务中心学科发展方向有了进一步探索。

2.2.3 分级诊疗转诊下转情况：分级诊疗中存在上转容易下转难，在转诊的2572名患者中转诊到社区康复治疗的患者为数不多，未能下转的患者原因见表3。

表3 分级诊疗中未能下转患者原因

分析：分级诊疗中社区卫生服务中心只配备基药，没有相应专科的治疗药物是分级诊疗下转不畅的很大原因，很多转诊到上级医院的社区居民对社区全科医师医疗水平也存在顾虑，不愿意再转回社区治疗。

3 上海市杨浦区中心医院在区域卫生协同发展中分级诊疗举措

3.1 开设带教门诊：“一名专家带一名全科医师”共同坐诊，在诊疗过程中对发现的疑难、用药等问题进行及时的纠正和指导。通过一对一的帮扶带教，提高社区全科医师的诊疗水平，也有利于患者通过转诊到上级医院治疗结束后回到社区继续治疗。

3.2 开展师徒结对：我院派出心内科、肾内科、内分泌科、全科等社区需求主要科室专家与社区全科医师进行为期2年的师徒结对，从医、教、研各方面提升全科骨干医师素养，帮助社区卫生服务中心培育骨干力量。

1.开展校内培训。高职院校的多数教师都是高校的毕业生，他们具有扎实的专业知识，但是缺乏实践能力。对此，高职院校应该对年轻教师开展校内培训，参照“青蓝工程”的要求实行导师制，对教师进行教学理念、课程设计、教学信息化、人才培养模式及课程资源开发等多元化的指导，入校后进行半年的随堂听课，提高教师的教学能力。

3.3 成立社区联合办公室：为推进区域协同与分级诊疗工作顺利开展，结合一年来分级诊疗与基层医疗机构、社区居民调研总结，我院于2017年初成立社区联合办公室，专职处理基层医疗机构事务。

3.4 设立社区专项联络人：设立职能科长为基层医疗机构专项联络人，让职能部门与区域内11家社区卫生服务中心做到一一对应，专职处理社区卫生服务中心对上级医院的工作需求。

3.5 成立双向转诊微信群：联合区域内11家社区卫生服务中心成立全专转诊微信群，通过微信群实现会诊、转诊、推送医疗知识，拉动三级医院与社区卫生服务中心之间的距离，对社区全科医师诊断过程中遇到的突发和拿捏不准的病症及时给出解决方案，便于社区全科医师与我院专家之间双向转诊工作的开展。

3.6 在区域内探索互联网+：“互联网+医疗”是当前方兴未艾的医疗新形态，其包括了以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、及远程治疗和康复等多种形式的健康医疗服务[5-6]。我院是上海市首批挂牌的区域性医疗中心，在互联网+医疗推进上积极建设“健康版”医联体互联网医院，搭建双向转诊信息平台，实现三级医院与社区卫生服务中心网络转诊，构建分级诊疗及双向转诊优质资源管理。通过互联网+信息平台开展双向转诊工作，目前已于杨浦区长白、江浦、延吉、控江、五角场街道五家社区卫生服务中心试点，通过家庭医师工作站可实现在线转诊、预约上级医院专家等工作，家庭医师对居民患者转诊更加便捷，提高社区居民与患者对转诊工作的依从性。同时在信息技术的支持下设立患者信息共享数据库。上级医院和社区卫生服务中心均可通过数据库查看就诊患者的用药、检查情况，做到三级医院与社区卫生服务中心信息互联互通，方便分级诊疗中各级医院方便快捷的了解患者的病情与治疗方案。

4 分级诊疗工作中发现的问题

我国分级诊疗政策从局部到全国的试点推广过程是一个典型的政策扩散过程。这一政策经历了三个阶段，第一个阶段是从2006年～2009年的政策论证期，第二个阶段是从2009年～2015年的局部试点期，第三个阶段则是从2016年至今的全面试点期。从政策扩散的角度看，这一过程有三个基本特点，即时间上的S型分布，城乡间的实施差异，区域上的试点推广错位[7]。双向转诊是指医疗机构根据患者的病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程，它分为纵向转诊和横向转诊两种形式[8]。然在现今分级诊疗工作的实施推行过程中，仍存在很多阻碍。主要因素如下：

4.1 国家政策层面：①相关政策保障不到位，医保制度对就诊行为的约束性不强。②双向转诊制度不健全，未形成统一的标准、制度和监督体制。③社区卫生服务中心用药限制，基层医疗机构只有基药无法满足下转患者用药需求。

4.3 居民层面：居民就医观念偏差，社区居民由于长时间医保政策放开，自由就医习惯已养成，居民大多对社区全科医师诊疗水平不认可，往往倾向于选择条件好的医疗机构就医，并且不愿意接受上级医院下转至社区康复建议。导致上转和下转比列失调。

5 总结建议

大力推进家庭医师签约服务，着力推进分级诊疗制度建设，是深化医药卫生体制改革的重要任务，有利于实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标[9]。上海市杨浦区中心医院通过2年以来对分级诊疗的探索与尝试，前期做了专科的分级诊疗模式的探索，从眼科专科角度，通过搭建白内障"分级诊疗-日间手术"协作机制，探索可行的眼科专科分级转诊模式取得了很好的效果[10]。但总体尚处于起步阶段，虽然积累了一定的经验，为深化医疗卫生体制改革中分级诊疗体系的完善寻求方式方法，避免一刀切等现象，让分级诊疗落到实处，增强基层积极性的发挥。

针对上述问题，一是国家政策至少以省级行政单位达到政策统一。①加强医保制度约束性，加强社区全科医师首诊制的宣传和推行力度。②建立健全分级诊疗制度，对分级诊疗中转诊患者给予医保报销比例提高或其他政策上的倾斜。③加快推进社区卫生服务中心社会药房托管办法的实施，解决社区药房缺乏相应治疗药物等问题。④对各级医疗机构实行分级诊疗工作给予财政补贴绩效倾斜等相关政策，带动分级诊疗工作积极性。

二是提高社区卫生服务中心医疗水平，上级医疗机构“联合社区，帮扶社区”协助社区提升居民签约率。①通过上级医疗机构输送人才和医疗资源，实现人才、资源“双下沉”，带动社区卫生服务中心诊疗水平的发展。②构建区域卫生协同发展，建立心电、影像远程诊断中心，协助解决社区检查报告读片技师缺乏，提高社区卫生服务中心检查报告准确性，提升社区卫生服务中心在居民心中的信任度。

三是加大医疗体制改革工作的宣传力度，推行分级诊疗这一全新的就医模式，让社区居民信赖社区家庭医师。

目前我国正在进行医疗体制改革，医改的重要内容“小病到社区、大病到医院、康复回社区”的就医模式需要坚持，要实行好这一全新的就医模式，必须落实好双向转诊制度[11]。一要各级政府要对医疗资源进行统一优化，明确各级医疗机构职责推进各级医疗机构之间合作，解决好目前政策与分级诊疗制度中存在的矛盾，从多方面着手制定出有利于分级诊疗的各项政策。二要各级政府加强互联网信息建设，实现区域内信息资源互联互通，患者信息共享，建立高效流畅的分级诊疗转诊机制，切实解决老百姓“看病难”的问题。三要加强全科医师培养，提升全科医师诊疗水平，增强居民对全科医师的信任度。四要加强分级诊疗工作的宣传，让医师和居民了解分级诊疗的流程、便捷措施，切实解决困扰分级诊疗实施的各种问题。