首发老年脑卒中病人主要照顾者做好家庭护理的准备情况及其影响因素

耿欣欣，王美瑛，杨 辉，仵三娟

（1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.太原市人民医院；3.山西医科大学第一医院）

脑卒中作为一种严重的疾病，已经成为全球公民死亡和致残的主要原因之一［1-2］。世界卫生组织(WHO)的数据表明，脑卒中已成为我国国民第一大死因，患病率达1.82%，具有高患病率、高复发率和高死亡率的特点。目前我国新发脑卒中约200 万例，脑卒中后有70%～80%的病人丧失独立生活能力［3］。随着我国医疗卫生体制改革的不断深化，慢性病住院病人平均住院天数缩短，超过90% 的脑卒中病人在医院渡过急性期后选择出院回家进行康复治疗，其照顾行为几乎全部由家属承担［4-5］。有研究显示，照顾准备不足会使脑卒中病人和家庭照顾者在出院过渡期面临第二次危险［6］。《全国护理事业发展规划（2016-2020）》指出，要将护理服务内涵与健康需求密切对接起来，不断满足人民健康需求［7］。医护人员在病人出院前对照顾者的照顾准备情况进行系统评估并为其提供信息、技能、情感支持，可提高病人的生活质量、康复质量，减少再入院率［8］，同时减轻照顾者负担［9］。目前尚缺乏对脑卒中病人主要照顾者做好家庭护理准备度情况的具体量化标准。护理结局分类（Nursing Outcome Classification,NOC)［10］是能够客观测量护理措施实施结局的系统，它的建立主要通过测量病人状况的改变来帮助护士及其他医务人员评估和量化病人、照顾者、家庭或社区的状态。护理结局分类作为标准化护理语言之一，对护理学科发展有着重要的意义。应用标准化护理语言有助于我国护理事业的发展，有助于体现临床护理工作者的价值，有助于护理学科的发展［11-12］。本研究将NOC 中照顾者做好家庭护理准备量表用于测评即将出院的首发老年脑卒中病人主要照顾者做好家庭护理的准备情况，分析其影响因素，为制定个性化的延续护理干预措施,促进病人康复、减轻照顾者负担提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据Kendall 的样本估计方法，纳入的样本量含量95～190 例，考虑20%无效量，结合实际情况最后确定231 例。选择首发老年脑卒中病人及其主要家庭照顾者进行调查。采用方便抽样法选取2019 年3 月—2019 年10 月在山西省太原市某三级甲等医院神经内科准备出院的首发老年脑卒中病人231例及其主要家庭照顾者231 人进行研究。病人入选标准：均经CT、磁共振成像(MRI)确诊为脑卒中，且遗留一定程度的功能障碍、需要他人照顾的首发脑卒中病人；年龄≥60 岁；主要照顾者年龄≥18 岁，具有清晰的语言表达能力，能够理解并完成所有测评；自愿参加本次调查研究。照顾者纳入标准：为其家庭主要成员；每天照顾时间≥4 h，若有多位照顾者，则由病人指定其中1 位作为主要照顾者；知情同意。病人排除标准：预计生存期＜1 个月的病人；理解力有障碍的病人；不愿参加本研究者。照顾者排除标准：收取费用的保姆、护工等；理解力有障碍的家属；不愿参加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表。包括自行编制的首发老年脑卒中病人一般情况调查表、照顾者一般情况调查表，内容包括一般人口学资料、患病情况、医疗费用支付方式、照顾时间、与病人的关系、是否患有慢性病、有无其他照顾者、自觉健康状况、所在地是否有方便就诊的医院等。②中文版照顾者做好家庭护理的准备量表。该量表来源于美国爱荷华大学护理学院在1991 年组织研究的《护理结局分类》（NOC）［10］一书，该书由吴袁剑云博士团队将其汉化后由2005 年引入中国，广泛应用于临床。照顾者做好家庭护理的准备量表是测量照顾者对承担居家照顾家庭成员责任的准备程度。该量表共19 个条目，条目内容包括照顾者愿意承担照顾角色、照顾者对居家照顾病人所掌握知识的程度、对居家照顾的信心等内容。每个条目采用Likert 5 级评分法，1 表示“准备不充足”，5 表示“准备完全充足”。总分为19～95 分，得分越高表明准备程度越高。本次调查此量表整体Cronbach′s α 系数为0.921。

1.2.2 调查方法 采取便利抽样的方法，由3 名经统一培训的调查员，对符合条件的病人及照顾者于出院当天进行问卷调查。调查员向研究对象解释调查的目的、意义、填写注意事项及承诺保密性，征得同意后发放问卷。问卷一般由被调查者填写，若被调查者因书写困难、阅读能力障碍等原因而无法自填，则由调查人员口述，协助其完成问卷，必要时由调查员口述进行代写。调查对象在填写过程中若有疑问，研究者立即进行解释。本次调查共发放250 份问卷，回收有效问卷231 份，有效回收率92.4%，其中由调查员代笔25 例。

1.2.3 质量控制 调查过程中统一要求、使用统一指导语，对填好的问卷认真核查，剔除有缺失项目的问卷，问卷统一编码，双人录入，认真检错及校对。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件对数据进行描述性描述、t 检验、方差分析与多元线性回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 照顾者做好家庭护理的准备量表得分 首发老年脑卒中病人主要照顾者做好家庭护理的准备结局总分为(52.58±11.69)分，量表各条目实际得分情况见表1。

表1 首发老年脑卒中病人主要照顾者做好家庭护理的准备结局（n=231，±s） 单位：分

表1 首发老年脑卒中病人主要照顾者做好家庭护理的准备结局（n=231，±s） 单位：分

条目愿意承担照顾角色参与居家照顾的决策照顾角色的相关知识对照顾接受者表现出积极的态度照顾接受者的疾病过程知识推荐的治疗方案知识推荐的治疗操作知识哪里可以获得所需设备的知识设备的操作知识处方活动的知识随访就诊的知识急诊就诊的知识经济来源的知识经济来源何时与医务人员联系的知识对照顾的社会支持对居家照顾能力的信心愿意与照顾接受者共同制定照顾计划照顾者后被计划的证据总分实际得分2.81±1.21 3.39±1.16 2.48±0.81 2.95±1.11 2.44±0.95 2.64±0.84 2.66±0.84 3.10±0.91 2.86±0.72 2.63±0.85 2.61±0.78 3.10±0.81 2.48±0.91 2.81±1.03 2.71±0.83 2.39±1.06 2.31±1.08 3.64±1.14 2.57±0.95 52.58±11.69

2.2 单因素分析 照顾者不同年龄、文化程度、职业、目前工作状态、家庭人均月收入、与病人的关系、是否患有慢性病、是否与病人同住、是否有其他照顾者、是否有照顾经验、自觉照顾病人的压力程度、自觉健康状况，和病人不同文化程度、职业、医疗费用支付方式、自理能力等级、居住地是否有方便就诊的医院首发老年脑卒中病人主要照顾者做好家庭护理的准备情况差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2、表3。

表2 不同特征病人做好家庭护理的准备结局得分的比较（n=231) 单位：分

表3 不同特征照顾者做好家庭护理的准备结局得分的比较（n=231) 单位：分

2.3 多元线性回归分析 以主要照顾者做好家庭护理的准备的总分为因变量，选择单因素分析有统计学意义的变量为自变量(赋值见表4)，进行多元线性回归分析，自变量引入标准α=0.05，剔除标准取α=0.10，结果显示，照顾者年龄、职业、家庭人均月收入、是否有照顾经验、是否有其他照顾者、自觉照顾病人的压力程度及病人的自理能力等级、居住地是否有方便就诊的医院进入方程(P＜0.05），见表5。

表4 自变量赋值情况

表5 多元线性逐步回归分析结果（n=231）

3 讨论

3.1 首发老年脑卒中病人主要照顾者做好家庭护理准备情况分析 护理结局分类系统的开发及应用，可以更好地指导护理实践［12-13］。通过采用指标及度量尺度对不同护理对象的具体情况进行定量评价，然后根据评价的具体情况为其提供针对性的护理支持。本研究将照顾者做好家庭护理准备量表用于测评首发老年脑卒中病人的主要照顾者做好家庭护理准备情况，分析其影响因素，可以为构建脑卒中病人延续护理服务的干预策略提供依据。表1 显示，首发老年脑卒中病人主要照顾者做好家庭护理的准备结局总分为(52.58±11.69)分，处于中等水平，与刘娟娟等［14］的研究结论一致。其中照顾者角色的相关知识、照顾接受者的疾病过程知识、经济来源知识、对照顾的社会支持、对居家照顾能力的信心等条目的得分较低。分析原因可能如下：脑卒中疾病发病突然且本研究纳入的研究对象为首发脑卒中病人的主要照顾者，病人、照顾者及整个家庭尚无法适应新角色，对照顾者角色该承担的责任不甚了解。其次，照顾者对疾病过程知识了解较少，这与White 等［15］的研究结果一致。可能是因为他们未经过专门的学习，虽然对疾病相关知识有所了解，但是未经过系统化的学习，所以对自己掌握的信息持怀疑态度。本研究纳入的研究对象都是首发脑卒中病人的主要照顾者且84.4%的照顾者没有照顾经验，导致其对于治疗过程中的经济来源知识知之甚少。目前，我国社区卒中照护系统尚未完善，病人回家后得不到专业人员延续性康复护理指导和协助，以及外界相应硬件设施资源的供应，会增加照顾者居家照顾的压力［16-17］。照顾者对居家照顾能力的信心较低可能是因为住院期间病人的护理都有医护人员协助，出院后照顾责任全落到家庭照顾者身上，导致家庭照顾者无所适从［18］，从而对居家照顾能力的信心不足。

3.2 首发老年脑卒中病人主要照顾者做好家庭护理的准备情况的影响因素分析

3.2.1 照顾者的年龄、自觉照顾病人的压力程度及病人的自理能力等级 结果显示，照顾者的年龄、自觉照顾病人的压力程度负向影响照顾者准备水平。老年人照顾者较中青年照顾准备水平低，这与刘娟娟等［14］的研究结果相符。照顾者自觉照顾病人的压力程度高者照顾准备度低。此外，生活自理情况可以作为反映病人生活能力的指标，在本研究中，生活能够完全自理的病人其照顾准备水平明显大于生活部分自理、完全不能自理的病人。分析原因可能为：照顾者年龄越大，学习新知识、观察病情变化的能力越低，加之其年龄越大身体功能也相应地有所下降，进一步影响其照顾准备水平。自觉照顾病人的压力程度状况能够从主观方面对家庭照顾者的准备情况进行衡量［19］。自觉照顾病人的压力程度低的照顾者，多采用积极的态度和应对方式面对困难，所以能更好地承担起居家照顾病人的责任［20］。病人出院时的自理能力越差，就更依赖照顾者，照顾者也需要花费更多的时间为病人提供日常生活的服务，而会影响到自己的个人活动时间。因此，临床工作中应及早筛查出潜在的照顾准备不足者，尤其是年龄大、自觉照顾病人的压力程度大的照顾者及出院时自理能力等级低的病人，早期制定个体化心理干预方案，帮助其掌握更多的护理技巧、知识，给予沟通、情感支持，提高其希望水平，促进其积极地承担照顾者角色。

3.2.2 照顾者的职业、家庭人均月收入 结果显示，职业为工人和干部的照顾者相较于其他职业的照顾者，照顾准备水平高；家庭人均月收入较低者较家庭收入相对较高者的照顾准备水平低。本研究中，职业为工人和干部的照顾者目前的工作状态多为退休，退休的照顾者不会受工作的影响，可以更好地把精力时间投入到照顾病人中。经济状况越好照顾准备度越好，可能月收入高的照顾者有更好的经济基础学习照顾行为知识，增加了其获取有关照顾行为知识的渠道，使其更有信心承担起居家照顾好病人的责任。提示医护工作者要根据照顾者的不同职业和经济收入情况，制定个性化的干预措施，提高照顾者的照顾准备度，减轻照顾过程中产生的负担。

3.2.3 是否有照顾经验、是否有其他照顾者、居住地是否有方便就诊的医院 结果显示，有照顾经验、有其他照顾者的照顾者及居住地有方便就诊的医院的病人其准备度水平高，这与刘娟娟等［14］和Lutz 等［21］的研究结果相似。这是因为有照顾经验者，有了一定的相关知识储备，应激能力较强，寻求医疗帮助和信息的能力也较强，照顾者准备度较高。此外，良好的家庭及社会支持有利于减轻照顾者的心理压力，因此，缺少其他照顾助手及居住地没有能及时方便就诊的医院必然会导致照顾者的照顾准备不佳。提示应加强医院－社区－家庭［22］三元联动护理模式的建立和无缝链接，将延续性护理延伸到社区、家庭，发挥医院卫生资源的优势，同时鼓励照顾者积极寻求家庭和社会支持，减轻照顾过程中产生的心理和生理负担。

4 小结

本研究应用《护理结局分类》中的照顾者做好家庭护理准备量表对即将出院的首发老年脑卒中病人的主要照顾者进行评估得出照顾者角色的相关知识、照顾接受者的疾病过程知识、经济来源知识、对照顾的社会支持、对居家照顾能力的信心等条目的得分较低。照顾者年龄、职业、家庭人均月收入、是否有照顾经验、是否有其他照顾者、自觉照顾病人的压力程度及病人的自理能力等级、居住地是否有方便就诊的医院是影响照顾者准备水平的主要因素。延续护理作为高质量和低成本的医疗策略之一，能够降低慢性病的再住院率［13］。护理结局量表应用到临床实际工作当中，依据标准化护理语言，实施“病人－评估－措施－宣教”的模式，根据评估得分情况及时识别其危险因素,可以为病人出院后制定个性化延续护理干预措施提供科学的依据,以促进病人康复、减轻照顾者负担，提高病人及其照顾者的生活质量。