TightRope与锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的对比研究

谷铭勇，郑润泉

肩锁关节脱位大多由直接暴力损伤引起，是临床上常见的肩关节损伤［1］。据流行病学调查显示，肩锁关节脱位约占肩关节损伤的12%［2］。对于肩锁关节脱位的分型主要应用Rockwood分型，对于RockwoodⅠ～Ⅱ型肩锁关节脱位患者通常应用保守治疗，肩带固定，制动处理。而对于RockwoodⅢ～Ⅴ型多采用手术疗法［3，4］。既往研究中多采用锁骨钩钢板，克氏针固定等传统手术方法［5，6］，随着微创理念和快速康复理念的不断深入，对于肩锁关节脱位的患者可以采用微创手术方案，包括肩关节镜辅助下Tightrope 钢板固定，具有创伤小，恢复快的特点［7，8］。笔者选取2015年1月—2019年1月收入医院骨科的85例肩锁关节脱位的患者作为研究对象，采用回顾性分析方法，根据手术方式的不同分成TightRope组和锁骨钩钢板组，统计并记录两组患者的一般基准资料，术前术后患者的VAS评分，Constant-Murley肩关节功能评分等，现将治疗前后功能及疼痛评分进行分析比较。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月—2019年1月收入笔者所在医院骨科的85例肩锁关节脱位患者为研究对象，根据手术方案的不同分成2组，即Tightrope组和锁骨钩板组。其中Tightrope组肩锁关节脱位41例患者采用肩关节镜辅助下Tightrope钢板固定；锁骨钩钢板组肩锁关节脱位44例患者采用锁骨钩钢板进行固定。2组患者的一般基准资料如性别，年龄，左右侧，致伤原因和Rockwood分型比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：（1）根据Rockwood分型属于急性肩锁关节脱位Ⅲ～Ⅵ型；（2）没有肩部其他合并损伤；（3）肩部既往无手术或创伤病史；（4）患者同意治疗方案，并签署知情同意书。排除标准：（1）开放性肩锁关节脱位；（2）骨骼发育尚不成熟；（3）肩锁关节脱位合并神经损伤患者，（4）未签署知情同意书的患者。

1.3手术方法所有肩锁关节脱位的患者手术均由同一手术团队完成，主刀者为同一主任医师。

1.3.1 肩关节镜辅助Tightrope钢板内固定手术方案 患者全身麻醉，气管插管后取沙滩椅位，借助C臂体表定位喙突和肩锁关节，蜘蛛臂固定患肩上肢，术野消毒，铺单，连接关节镜线缆。于肩后外侧软点做一长度为0．8 cm切口，进入关节镜头，彻底检查肩关节腔，无明显合并损伤，腰穿针定位后开通内侧入路，进入刨削器适当刨除入口处滑膜以扩大视野。开通外侧入路，进入射频向内侧逐渐显露至喙肩韧带，沿喙肩韧带向内侧逐渐显露至喙突，进一步完全显露喙突基底部，探针测量基底部宽度，一般宽度为1 cm左右。定位肩锁关节间隙，向内侧1．5 cm处做2 cm左右横形切口，显露锁骨远端前后径，定位器定位下自锁骨中心向喙突基底部钻入导针，镜下观察位置满意；取直径4．0 mm钻头建立骨道，插入引线钢丝后自锁骨向喙突引Arthrex公司进口肩锁关节用锁扣带袢双钛板，镜下传递并翻转纽扣，抬高肩关节并复位肩锁关节，拉紧缝线后头侧纽扣打结并剪断尾线。C型臂X线机透视见复位满意，Tightrope钢板位置满意。术毕，患者无特殊不适，清醒后安返病房。

1.3.2 锁骨钩钢板内固定方案 患者全身麻醉，气管插管后取平卧位，患肩抬高，取锁骨中点至肩峰后外侧切口，逐层切开皮肤和皮下组织，钝性分离斜方肌和三角肌。显露肩锁关节，清除关节间组织。复位肩锁关节，利用克氏针临时固定，C臂术中摄片，复位位置满意后，选取合适锁骨钩钢板固定，将钢板肩锁钩端插入肩峰下，同时修复肩锁韧带及关节囊，逐层缝合切口，术毕，患者无特殊不适，清醒后安返病房。

1.4术后处理术后第1天指导患者进行主动握拳，屈伸肘关节等主动活动。术后1个月内在辅助下进行患肩的被动功能锻炼，注意不要超过90°，4～6周进行爬墙锻炼，6～8周恢复主动活动，但不负重，术后12周开始负重活动，所有康复时间均为参考时间，根据患者恢复情况加快或者延长时间。锁骨钩钢板在术后8～12个月拆除，具体视骨折愈合情况而定。

1.5观察指标（1）采用视觉模拟评分系统（VAS评分）评价患者疼痛情况。统计并记录术前，术后1 d，术后1个月和术后3个月的VAS评分，评分越高，说明疼痛情况越严重。（2）采用Constant-Murley肩关节功能评分系统评价患者肩关节功能。统计并记录术前，术后1 d，术后1个月和术后3个月的Constant-Murley评分，主要包括疼痛评分，日常生活评分，活动范围评分以及肌力评分系统。评分越高，说明肩关节功能越好。（3）并发症的发生率。比如切口感染，复位丢失和关节粘连的发生例数。

1.6统计学分析应用SPSS 20．0对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，两组患者的术前，术后1 d，术后1个月和术后3个月的VAS评分和Constant-Murley评分比较采用配对t检验。两组并发症发生率等计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较患者随访时间为6～12 个月，平均（10．21±2．98）个月，其中失访 2 例，随访率为97．65%。结果显示，两组患者的一般基准资料如性别，年龄，左右侧，致伤原因和Rockwood分型比较差异无统计学意义（P＞0．05）。 见表 1。

2.2两组患者术前和术后的VAS评分比较两组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义 （P＞0．05），而术后 1 d VAS 评分比较，Tightrope 组要明显低于锁骨钩钢板组（P＜0．05）；术后 1 个月和术后3 个月 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

2.3两组患者术前和术后的Constant-Murley评分比较两组患者术前Constant-Murley评分比较差异无统计学意义（P＞0．05），而术后 1 d Constant-Murley评分比较，Tightrope组要明显高于锁骨钩钢板组（P＜0．05）；术后 1 个月和术后 3 个月 Constant-Murley评分比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表3。

2.4两组患者术后并发症情况比较Tightrope组患者术后切口感染发生率要明显低于锁骨钩钢板组（P＜0．05）； 复位丢失发生率 Tightrope 组明显低于锁骨钩钢板组（P＜0．05）；关节粘连发生率 Tightrope 组明显低于锁骨钩钢板组（P＜0．05）。 见表 4。

2.5经典病例例1：患者，男，29岁，右肩锁关节脱位，术后12个月复查双侧肩锁关节对比，提示肩锁复位好，未见肩锁间距、喙锁间距增宽，前屈外展功能可（图1）。例2：患者，女，32岁，右肩锁关节脱位，术后患者的上举，后伸和伸直功能良好（图2）。

3 讨论

既往对于RockwoodⅠ～Ⅱ型肩锁关节脱位患者的治疗大多采用保守治疗，如锁骨固定带，但是该治疗方式会增加患者的痛苦，给患者的日常生活造成诸多的影响［9，10］。 因此，对于需要手术治疗的RockwoodⅢ以上肩锁关节脱位的患者大多采用锁骨钩钢板固定治疗，达到早期固定的目的，但是锁骨钩钢板较大，手术创伤较大，术中出血较多［11，12］。随着传统手术向微创手术的发展，针对于临床上常见的肩锁关节脱位患者，微创手术方案得到重视［13］，笔者通过比较肩关节镜辅助TightRope微创钢板固定术与锁骨钩钢板的优缺点，发现肩关节镜辅助TightRope微创钢板固定术的手术创伤小，术中出血少，有助于患者的早期康复。另外，通过患者术前和术后的VAS评分和Constant-Murley评分比较显示，术后第1天Tightrope组患者的VAS评分要明显低于锁骨钩钢板组，Tightrope组患者的Constant-Murley评分要明显高于锁骨钩钢板组，说明患者术后早期，肩关节镜辅助TightRope微创钢板固定术患者的疼痛较小，术后肩关节功能较好。另外，Tapio Flinkkila等［14］对 Rockwood Ⅲ以上肩锁关节脱位的患者进行统计分析，其中19例患者采用锁骨钩钢板治疗方案，21例患者采用肩关节镜辅助TightRope微创钢板固定方案，研究结果表明，肩关节镜辅助TightRope微创钢板固定方案术中出血量少，术后患者恢复快，有利于肩锁关节脱位患者的早期康复，与该研究结果相同。国内学者周勇伟等［15］通过对60例RockwoodⅢ以上肩锁关节脱位的患者进行统计分析，其中30例患者采用锁骨钩钢板固定方案，30例患者采用肩关节镜辅助TightRope微创钢板固定方案，表明，相较于锁骨钩钢板固定术，肩关节镜辅助TightRope微创钢板固定方案更加微创。并且，在术后并发症的比较中，Tightrope组患者术后切口感染发生率，复位丢失发生率，关节粘连发生率的比较中明显低于锁骨钩钢板组，说明，肩关节镜辅助TightRope微创钢板固定方案的术后并发症较少，适合RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者的治疗。另外，术后复位丢失的患者大多是RockwoodⅤ和RockwoodⅥ型患者，分析其原因可能与周围软组织损伤过大有关，在肌腱组织的牵拉作用下，会导致复位的丢失。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组患者术前和术后的VAS评分比较（±s）

表2 两组患者术前和术后的VAS评分比较（±s）

分组Tightrope组锁骨钩钢板组t值 P值n 41 44--术前 术后1 d 术后1个月 术后3个月8．34±1．09 4．34±0．98 2．02±0．22 1．02±0．14 8．45±1．02 6．22±0．87 2．13±0．54 1．09±0．12 0．176 2．145 0．176 0．215 0．133 0．021 0．415 0．575

表3 两组患者术前和术后的Constant-Murley评分比较（±s）

表3 两组患者术前和术后的Constant-Murley评分比较（±s）

分组 n 术前 术后1 d 术后1个月 术后3个月Tightrope 组 41 62．09±11．27 89．23±9．14 92．45±9．15 92．76±8．57锁骨钩钢板组 44 62．11±12．52 70．13±5．89 92．33±8．96 92．88±9．45 t 值 - 0．276 2．453 0．426 0．321 P 值 - 0．219 0．017 0．109 0．297

表4 两组患者术后并发症情况比较［例（%）］

图2 病例2行锁骨钩钢板内固定手术患者影像图

该研究中，也存在因为骨折端愈合不佳导致钢板延迟拆除的患者，锁骨钩钢板固定患者共拆除53例，未拆除患者6例。钢板未拆除是否对随访结果产生影响，还需要进一步研究。并且，对于带有前后移位的脱位与垂直移位为主的RockwoodⅣ～Ⅵ型患者，该研究未做比较，且纳入病例数较少，有待后续研究，进一步完善。