腹腔镜下阑尾残端荷包包埋与单纯结扎的临床对比分析

张正伟

东南大学附属中大医院无锡分院 无锡市锡山人民医院普外科，江苏省无锡市 214105

急性阑尾炎是普外科常见病，主要依靠手术治疗。腹腔镜阑尾切除术(LA)以其术后创伤小、疼痛轻、胃肠功能恢复快及并发症少等优势逐渐成为治疗的首选术式[1-3]。阑尾残端有腹腔残余感染、阑尾残端瘘等并发症，增加患者痛苦，延长住院时间，增加经济负担[4]。目前对阑尾残端的处理有不同的方法，我院 2018年1—12月行 LA共70例，阑尾残端采用单纯结扎、荷包缝合包埋残端两种不同处理方法并进行了比较分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组急阑尾炎患者70例，其中急性化脓性阑尾炎69例，阑尾坏疽穿孔1例，病程5～70h。术前查体均有右下腹固定压痛，术前血常规提示白细胞及中性粒细胞均升高，术前均予急诊CT检查提示阑尾肿大，管腔增粗，部分可见阑尾粪石，未见阑尾周围脓肿形成。患者均予入院后急诊手术，依据阑尾残端处理方式不同分为两组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 结扎组：采用全身麻醉，于脐上缘行10mm横切口作为观察孔，建立气腹，压力设置为12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，仔细探查盆腹腔，明确诊断后，在腹腔镜直视下于下腹正中行2处5mm横切口穿刺置入5mm Trocarer作为主、副操作孔。患者取头低脚高体位(15°～20°)，向左侧倾斜 10°～20°，沿结肠带找到阑尾后用超声刀沿阑尾切断阑尾系膜。用圈套器结扎阑尾根部，并于其远端0.5cm切断阑尾，用超声刀破坏残端黏膜。单纯结扎组阑尾残端处理结束。荷包包埋组：患者按结扎组手术方式切除阑尾，接下来将3-0单根可吸收线剪至15～20cm长，尾部做一活结，将缝针折成雪橇样后经操作孔放入腹腔，距阑尾根部5～10 mm处盲肠肌层缝合荷包，将针穿入活结后收紧形成第一个结，将残端内翻，牵拉荷包线，包埋残端，缝针经操作孔取出。阑尾穿孔或脓液较多者可吸净脓液后放置引流管。两组阑尾均用标本袋经观察孔取出。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、引流管留置情况。术后观察两组患者麦氏点压痛、反跳痛时间，有无发热(≥38.5℃判定有发热)，肛门排气时间，切口情况，术后住院时间。术后4～5d复查血常规观察WBC情况。

2 结果

70例均成功完成腹腔镜下阑尾切除术，无中转开腹，术后一般情况详见表2、3。结扎组手术时间30～60min，包埋组的手术时间50～80min，手术平均时间结扎组短于包埋组。术后无出血、感染、肠瘘、残端瘘、腹腔脓肿等并发症发生。两组引流管放置率、术后发热率、术后住院时间无明显差异。术后麦氏点压痛、反跳痛时间包埋组短于结扎组。术后4～5d复查血常规WBC均正常。术后病理：69例急性化脓性阑尾炎，1例坏疽性阑尾炎伴穿孔。术后1个月随访两组均无残余感染、发热等并发症。

表2 两组术后一般情况比较

表3 两组术后引流管放置、发热情况比较[n(%)]

3 讨论

LA手术简单、创伤小，能更好地探查腹腔，现已被越来越多的医生和患者接受成为切除阑尾的首选术式。LA的关键是对阑尾根部的处理。残端的处理主要有单纯结扎、夹子夹闭、残端包埋等。单纯结扎法操作简单易行，手术时间短。有熟练腹腔镜操作经验的外科医师，可用普通丝线替代圈套器结扎以节省费用。因腹腔镜下操作松紧度难以控制，最好双道结扎以减少残端瘘的风险。用夹子夹闭亦可得到相同效果，但对根部较粗、水肿明显的阑尾不适合，易切割阑尾、夹子脱落。荷包包埋阑尾残端操作相对复杂，难度较大，但其创面光滑，可减少残端对腹腔的污染，减少术后腹膜炎症，减少术后疼痛感，预防术后肠粘连[5]。有报道应用直线切割闭合器切断阑尾取得良好效果[6]，但其价格昂贵，难以在国内推广。

腹腔镜下包埋阑尾残端为延续传统的阑尾残端处理方式，残端有双重闭合保障，荷包缝合创面愈合快，效果较为牢靠，并可降低阑尾残端瘘及肠粘连的发生率[7]。包埋后残端不直接接触腹膜，可减轻肠壁间炎症反应，减少腹膜刺激，减轻患者术后疼痛感。但对于坏疽性阑尾炎或阑尾穿孔患者，术后疼痛主要来自于残余腹腔脓液，术后麦氏点压痛减轻不明显，术后需注意保持引流管通畅减少不适。阑尾残端是否适合荷包包埋主要取决于阑尾根部及盲肠炎症轻重。对于阑尾根部炎症水肿严重，盲肠壁水肿质地偏硬时不可强求行荷包包埋。强行包埋易撕裂盲肠，增加肠瘘的风险。阑尾荷包不宜过大，过大的荷包将阑尾残端包埋后会影响回盲瓣的功能，增加残端脓肿风险。阑尾根部过粗(超过1cm)时，残端较大，较难塞入荷包，亦不宜行荷包缝合包埋。阑尾根部水肿明显时，单纯结扎根部易切割阑尾，增加肠瘘风险。此时可行根部缝扎，再行荷包包埋以减少并发症。当阑尾残端包埋不满意时可外加“8”字缝合包埋[8]。行“8”字缝合时应注意松紧适度，以避免肠壁切割，同时可用周围的系膜、肠脂垂、大网膜覆盖创面，缝合固定，可降低肠瘘风险，减少肠粘连，促进组织愈合[9]。有研究尝试运用单孔腹腔镜行残端包埋[10]，但其“筷子效应”较为明显，增加手术难度，可能增加误损伤，增加手术时间，增加术后切口疼痛感及感染率，在技术成熟前不宜推广。

无论是否包埋残端，应常规破坏黏膜组织，避免黏膜分泌肠液，减少腹膜刺激，降低腹腔感染率。同时注意避免过度烧灼，增加肠穿孔风险。在用电刀/超声刀破坏黏膜时，应注意勿损伤周围肠壁、结扎线。残端大小一般保留0.5cm，过长增加包埋难度及感染风险，过短则易线结脱落。因为腹腔镜下包埋残端技术要求相对较高，手术时间较单纯结扎稍长。包埋线在打结时易松脱致包埋失败。在包埋残端收紧荷包时，需始终保持缝线张力，以增加成功率。本文采用预做活结，待荷包完成后针直接穿过活结完成第一个结。这样即使在包埋时放松缝线，第一个结也不易松开，可多次按压残端，逐渐收紧荷包，提高包埋成功率。做荷包时，应“逆时针”缝荷包。笔者尝试“顺时针”缝荷包发现对于荷包大小，针距较难控制，考虑与平时缝合习惯相悖有关。由于手术时间相对较长及可吸收缝线产生的材料费，结扎组手术费用相对稍高。随荷包包埋熟练度增加，花费时间可有所缩减。缝线应尽量选取不可拔除缝针的可吸收线，以避免针线在腹腔内分离。将缝针折成雪橇状后可经5mm Trocarer放入腹腔。缝针也可经观察孔放入腹腔，但因无法直接经5mm Trocarer取出，仍需在腹腔中将针折直取出，增加针弹走寻找的风险。

切断阑尾系膜时沿阑尾离断系膜，可减少阑尾体积降低取阑尾难度，一旦系膜出血时有足够余地止血，同时减少热传导致肠管副损伤率。对于较粗的阑尾，应于根部结扎阑尾后再于其远端1cm处结扎阑尾，于其中间切断阑尾，这样可减少阑尾腔脓液对腹腔的污染。观察孔是LA常见的感染部位。阑尾经观察孔取出时应注意保护切口，勿让阑尾直接接触切口。取出前可于冲洗标本袋外壁减少脓液污染，取出后用碘伏观察孔全层消毒。

总之，LA中应用可吸收线行荷包包埋残端，符合传统手术的要求，无异物残留，减少术后并发症，安全可靠，减轻患者术后不适，值得临床推广。单纯结扎阑尾残端，操作简单，手术时间短，对于阑尾根部炎症较轻的患者亦是良好选择。