腹腔镜胆囊切除术与联合经皮肝胆囊穿刺引流术治疗老年急性胆囊炎的疗效对比

郑 玮 孙 翀

广州医科大学附属第六医院 清远市人民医院，广东省清远市 511518

急性胆囊炎(Acute cholecystitis，AC)是细菌侵袭、胆囊管阻塞等引起的炎症性胆囊疾病，超过90%的AC患者与胆石症或者胆结石有关[1]。AC的发病率随着年龄的增长而增加，AC是老年人急诊腹部手术的最常见原因，老年AC患者的术后死亡率及并发症发生率均较高，住院时间长[2]。对于大多数AC患者而言，腹腔镜胆囊切除术(LC)可在48～72h内迅速缓解其炎症引起的体征，而老年AC患者LC治疗可能会增加中转开腹风险，延长住院时间[3]。经皮肝胆囊穿刺引流术(PTGD)作为一种姑息疗法，操作简单，具有创伤小，疼痛轻，恢复快的优势[4]。本文通过对60例老年AC病历资料进行回顾性分析，旨在探讨超声引导下PTGD和LC联合治疗老年AC患者的有效性和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2019年6月在我院已接受治疗的60例老年AC患者的病历资料，患者纳入标准：(1)经计算机断层扫描和超声检查结果确诊[5]；(2)病程超过48～72h，胆囊直径增大8cm，胆囊壁增厚4mm；(3)患者及其家属均知情同意，且签署知情同意书。排除标准：(1)凝血功能障碍和严重的出血倾向患者；(2)大量腹水患者；(3)胆囊处于游离状态的患者；(4)一般腹膜炎和疑似胆囊穿孔患者。本文经我院伦理委员会批准通过。根据患者治疗方式的不同分为LC组(n=30)和联合组(n=30)，LC组接受LC治疗，联合组接受PTGD联合LC治疗，其中LC组男11例，女19例，年龄50～85岁，平均年龄(70.59±5.21)岁；美国麻醉医师协会(ASA)等级：Ⅰ级13例，Ⅱ级17例；合并高血压5例，合并糖尿病12例。联合组男17例，女13例，年龄50～85岁，平均年龄(69.83±4.52)岁；ASA等级：Ⅰ级12例，Ⅱ级18例；合并高血压6例，合并糖尿病12例；合并高血压21例，合并糖尿病13例。两组ASA等级、年龄、合并症、性别等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 手术方法 LC组接受LC治疗，将套管(10mm)置于患者脐上缘，30°腹腔镜在其中进行观察胆囊及其周围。10mm套管置于剑状软骨下方，同时将两个套管(5mm)置于右上象限。患者头部朝上，左侧卧位，将其卡洛氏三角分开，采用电刀将胆囊从肝脏上剥离，术后给予肌肉注射1U血凝酶[中国兆科制药(合肥)有限公司]，用药2d。联合组患者接受PTGD联合LC治疗，患者处于右侧卧位或仰卧位进行B超扫描，并根据图像在患者身上做出标记确定穿刺部位。局部消覆盖后，给予5%利多卡因(河北一品制药股份有限公司，国药准字：H20063372，规格：5ml∶0.1g)局部麻醉，做出2～3mm的切口。B超引导下将18号穿刺针(Angiotech Company，Denmark)经肝穿刺进入胆囊，放置导丝并扩张导轨后，将6～10Fr尾纤导管放置在胆囊中，然后拔出导丝并放置引流袋。在PTGD治疗后，每天用甲硝唑注射液洗涤引流管2次，观察患者有无气胸、胆汁性腹膜炎和其他并发症。联合组患者在PTGD治疗后6～10周(平均8周)接受LC治疗，方法同LC组。

1.3 观察指标 比较两组术中出血量、住院时间、手术时间。收集五分类血液分析仪和全自动生化分析仪检测得到的两组术前及术后72h的白细胞计数、血清碱性磷酸酶(ALP)，总胆红素(TBIL)、间接胆红素(IBIL)和淀粉酶(AMY)水平的数据，比较两组手术前后视觉模拟量表(VAS)评分，总分10分，其中0分代表无痛，10分代表重度疼痛。并收集两组中转开腹、切口感染、肺部感染等手术并发症发生情况的数据。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 与LC组相比，联合组患者手术时间、住院时间缩短，术中出血量降低(P<0.05)，见表1。

2.2 两组手术前、后实验室指标及VAS评分比较 两组术前ALP、TBIL、IBIL、AMY、白细胞计数、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后ALP、TBIL、IBIL、AMY、白细胞计数、VAS评分均低于术前，且与LC组比较，联合组上述指标均更低(P<0.05)，见表2、3。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组手术前、后ALP、TBIL、IBLL水平比较

表3 两组手术前、后AMY水平、白细胞计数、VAS评分比较

2.3 两组手术并发症发生率比较 LC组发生肺部感染1例，切口感染3例，中转开腹2例；联合组切口感染1例，中转开腹1例。LC组手术并发症总发生率为20.00%(6/30)，高于联合组的6.67%(2/30)，差异有统计学意义(χ2=4.043，P=0.044)。

3 讨论

LC以创伤小、患者痛苦少、恢复快为特点，为广大AC患者所接受，是AC患者的高效外科手术，然而，老年患者的生理系统储备能力及器官功能减退，反应能力及免疫力逐渐低下，且伴有内科基础疾病，部分还合并有其他严重疾病，所以在胆囊炎急性期进行LC具有较高的死亡率和较高的中转开腹率。PTGD可迅速解除老年AC引发的危急症状，避免因紧急手术而引起的并发症，明显降低死亡率。有报道显示，患者PTGD后需择期行胆囊切除，其死亡率可降低3%[6]。在全世界老年人快速增加的环境下，老年AC患者迫切需要改进手术操作以安全管理疾病显得非常重要。

AC是由胆囊管阻塞引起的，胆囊胆汁引流是治疗AC以减轻疼痛和减轻炎症反应的重要组成部分，在LC之前使用PTGD具有以下优点：(1)PTGD是一种简单的局部微创手术，用来治疗患有严重全身疾病而不能进行LC的患者[7]。(2)PTGD非常适用于减轻胆囊肿胀，防止胆囊坏死和穿孔，改善局部循环和控制感染，可降低并发症发生率。通过穿刺可以迅速从体内引流胆汁，从而迅速缓解AC患者的临床症状[8]。本文中，患者接受PTGD排出感染的胆汁后，发炎的胆囊得以减压，腹痛明显减轻，白细胞计数均在正常范围内，其他指标也降至正常范围。(3)PTGD可用于胆管造影，这对于显示胆道解剖结构和选择治疗方式至关重要。术前使用PTGD管进行胆道造影，可以提供胆管，胆囊管和胆结石的清晰信息，另外术中胆道造影可以大大避免损伤[9]。(4)PTGD是一种简便、安全、有效的介入治疗途径，在PTGD介入治疗后可以进行选择性胆囊切除术，其中转开腹换率降低，并且PTGD被认为是老年和高风险AC患者LC术前的桥梁。对于老年AC患者来说，老年患者的耐受力和免疫力都较差，选择合适的治疗方法对患者预后极其关键。本文结果表明，联合组术中出血量较少，手术时间、住院时间缩短，且并发症总发生率较低，各实验室指标及VAS评分低于LC组。但本次回顾分析存在以下不足：(1)未考虑到联合治疗是否会增加患者的医疗费用；(2)联合治疗是否适用于所有老年AC患者；(3)联合治疗是否存在其他风险；(4)患者对联合治疗的满意情况。对于以上不足，今后将开展具体研究进行分析。

综上所述，对于老年AC患者，LC或联合PTGD都是有效的治疗措施。LC治疗可降低老年AC患者肝功能指标，减轻机体代谢、组织创伤，应用安全，且被患者广泛接受。PTGD联合LC可改善老年AC患者实验室指标，患者恢复效率高，且可降低VAS评分及并发症发生概率。