Mirizzi综合征的多层螺旋CT和MRI表现

万仞，毛志群*，贺李毅，陈家园

1.湖南省人民医院放射科，湖南长沙 410005；2.浏阳市人民医院放射科，湖南浏阳 410300；*通讯作者 毛志群 593348047@qq.com

Mirizzi综合征（Mirizzi syndrome，MS）是慢性胆石性疾病的一种少见并发症，发病率约为1%，术前诊断率约为8%～62.5%，50%的患者为术中诊断[1]。多种影像学方法可用于诊断MS，其中内镜逆行性胰胆管造影术的诊断率达55%～90%，但其为有创性检查，23%的患者可能出现并发症。本研究回顾性分析40例经病理证实的Ⅱ～Ⅴ型MS患者，以提高诊断率，更好地指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月—2018年12月于湖南省人民医院行胆系手术并经病理证实的40例MS患者，其中男18例，女22例；年龄14～83岁，平均（58.1±14.2）岁。临床症状：黄疸24例，腹痛36例，恶心呕吐14例，发热8例，乏力纳差3例。实验室检查：胆红素升高29例（5.1～20.0 μmol/L），碱性磷酸酶升高27例（45～125 U/L），白细胞升高11例（3.97～9.15×109/L），CA19-9 升高12例（0～35 U/ml）。30例行MSCT扫描，其中5例平扫，25例增强扫描；29例行MRI扫描，其中18例平扫，11例增强扫描。所有患者均行磁共振胰胆管造影检查。

根据Csendes 分型[2]将MS分为Ⅴ型，I型：胆总管受压；Ⅱ～Ⅳ型：胆囊与胆总管形成瘘，瘘口小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型：瘘口大于胆总管周径的1/3，但不超过2/3；Ⅳ型：瘘口大于胆总管周径的2/3；Ⅴ型：胆囊与胃肠道形成瘘，Ⅴa型不合并肠梗阻，Ⅴb型合并肠梗阻。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 16层CT扫描仪、东软NeuViz 64层CT扫描仪及Philips 256层iCT扫描仪，采用腹部螺旋扫描，重建层厚5 mm，层距5 mm，管电压120～140 kV。采用高压注射器静脉注射非离子型对比剂碘海醇1.5 ml/kg，速度3～4 ml/s，进行动脉期（25s）、门静脉期（68s）及延迟期（2 min）扫描。采用Siemens Magnetom Trio 3.0T MRI扫描仪。扫描序列：轴位T1WI 抑脂序列、轴位T1WI正反相位屏气快速梯度回波序列、常规T2WI序列及脂肪抑制快速反转恢复序列、常规冠状位T2WI序列。磁共振胰胆管造影使用半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列。扫描参数：T1WI：TR 3.4 ms，TE 1.2 ms；T2WI：TR 2000 ms，TE 97 ms；脂肪抑制快速反转恢复序列：TR 3915 ms，TE 82 ms。增强扫描采用顺磁性钆剂马根维显0.1～0.2ml/kg，速度3 ml/s。采用三期容积动态增强扫描，矩阵380×240，扫描采集启动时间为注射对比剂后约26 s、65 s、90 s。

1.3 图像分析 由2位从事腹部影像诊断的副主任医师分析图像，若诊断意见不一致，则图像归为无法评估。观察指标：①胆囊管是否成锐角与肝总管汇合，胆囊管是否缩短，其开口是否扩张，胆囊管是否损毁；②胆囊是否萎缩，是否增大；③胆囊管或胆囊管-肝总管汇合部是否有结石并结石是否>1 cm；④肝内外胆管是否扩张；⑤胆囊与胃肠道是否相通，腹腔是否积气；⑥肝内外胆管或胆囊是否积气；⑦是否有胆石性肠梗阻。

1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0软件，MRI与CT显示结石和诊断MS 比较采用Pearsonχ2检验，显示瘘口比较采用连续性χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 40例患者中，Ⅱ型21例，Ⅲ型10例，Ⅳ型1例，Ⅴa型7例，Ⅴb型1例。32例Ⅱ～Ⅳ型患者中，28例图像可评估瘘口，其中2例MSCT平扫，2例增强扫描，均未做MRI检查；3例肝外胆管无明显扩张，1例肝内外胆管扩张，因患者年龄较大，呼吸伪影重，影响判断；3例结石>1 cm 且胆囊萎缩，1例为多发小结石且胆囊增大；2例胆囊穿孔并周围有脓肿形成，1例结石漏出，胆囊窝区有陈旧性血块。32例Ⅱ～Ⅳ型患者中，1例手术证实合并胆囊原位癌，1例术前CA19-9 明显增高，达1275 U/ml。Ⅴ型患者8例，图像均可评估瘘口，其中胆囊-十二指肠瘘4例，胆囊结肠瘘2例，胆囊胃瘘2例。

2.2 MRI表现 29例行MRI患者中，22例胆囊管成锐角与肝总管汇合；6例胆囊管损毁，锐角消失；5例胆囊管开口正常，开口以上层面胆囊与肝总管相通（图1）；22例胆囊管缩短，开口扩张；27例结石>1 cm，23例胆囊萎缩，6例胆囊增大；28例肝内外胆管扩张；4例胆囊积气；5例肝内外胆管积气；MRCP示胆囊管充盈缺损9例，胆总管上段充盈缺损16例（图2A）；胆囊与胃窦部瘘道影1例，条索影1例；胆囊与结肠条索影1例；胆囊与十二指肠瘘道影3例，条索影1例（表1）。

2.3 MSCT表现 30例行MSCT患者中，17例胆囊管成锐角与肝总管汇合；17例胆囊管缩短、开口扩张（图2B）；6例胆囊管损毁、锐角消失（图3）；16例结石>1 cm；20例胆囊萎缩；8例胆囊增大；肝内外胆管扩张27例；5例胆囊积气；8例肝内外胆管积气；1例胆囊与胃窦部瘘道影（图4），1例条索影；1例胆囊与结肠瘘道影（图5）；3例胆囊与十二指肠瘘道影，其中1例合并胆石性肠梗阻；胆肠瘘患者均无腹腔积气（表1）。

2.4 MRI与MSCT 比较 40例患者中，MRI显示瘘口29例，MSCT显示瘘口26例，两者差异无统计学意义（χ2＝2.31，P>0.05）。MRI显示结石29例，MSCT显示结石16例，两者差异有统计学意义（χ2＝17.74，P<0.05）。MRI术前漏诊12例，MSCT术前漏诊16例，两者诊断率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.17，P>0.05；表1）。

图1 女，73岁，MS Ⅲ型。冠状位T2WI示胆囊和肝总管相通，汇合部结石，梗阻以上胆管扩张，多发肝囊肿（A）；冠状位T2WI示胆囊管开口未见明显扩张，胆囊-胆总管瘘（C型，箭，B）

图2 女，61岁，MS Ⅲ型。MRCP示胆囊萎缩，胆总管上段结石，梗阻以上肝内外胆管扩张（A）；MSCT 横断位示胆囊管开口扩张，胆囊-胆总管瘘（B型，箭，B）

图3 女，63岁，MS Ⅲ型。冠状位CT增强扫描示胆囊和胆总管汇合部类圆形低密度结石影（A）；胆囊萎缩，胆囊管显示不清，胆囊-胆总管瘘（A型，箭，B）

图4 女，83岁，MS Ⅴa型，胆囊-胃窦瘘。冠状位CT增强扫描示胆囊与胃窦部形成瘘道（箭），胆囊结石进入胃窦部

图5 男，56岁，MS Ⅴa型，胆囊-结肠瘘。冠状位CT增强扫描示萎缩胆囊和结肠肝曲瘘，呈条索影（箭）

表1 40例Ⅱ～Ⅴ型MS患者的影像学资料

3 讨论

MS的术前诊断率不高，如果MS术前漏诊，术中出现胆道损伤的几率达17%，尤其是Ⅱ～Ⅴ型[1,3]。正确进行术前诊断，可降低约54%的手术风险。由于I型患者手术风险较低[4]，故本研究未纳入I型患者。术前1例患者CA19-9为1275 U/ml，疑似恶性肿瘤，术后恢复正常，与文献[5]报道相符。本研究患者白细胞升高较少，与文献[6]报道不符，可能与患者例数有限、急性期患者偏少有关。胆囊癌合并MS的发病率为5.3%～28%，一般是合并Ⅱ型和Ⅱ型以上的MS患者，本研究中1例Ⅱ型患者合并原位胆囊癌，与文献[3]报道相符。

MS的直接征象：①胆囊-胆总管瘘：胆囊管以锐角汇入肝总管右侧壁，胆囊管直径为1～5 mm。因瘘口较小、显示欠佳等原因，术前易漏诊。影像学显示的瘘口一般小于术中所见，这是胆囊萎缩、胆囊内张力降低所致[7]。本研究32例胆囊-胆总管瘘患者中，28例瘘口影像学上可评估，其表现可分为：A型：胆囊管损毁，锐角消失，萎缩胆囊和胆总管直接相通，胆囊管-肝总管汇合部可见结石；B型：胆囊管锐角可存在，胆囊管缩短且开口扩张，汇合部或胆总管上段可见结石；C型：胆囊颈部结石，结石层面胆囊和肝总管相通，胆囊管锐角存在，开口未见明显扩张。本组4例患者影像学上未能评估瘘口，可能是肝门区炎症反应较重、结构紊乱、肝内外胆管扩张不明显所致。②胆肠瘘：胆囊与胃肠道分界不清，可呈明显相通的瘘道影或条索影。当胃肠道内出现胆源性结石及异位结石时，高度提示有瘘。本研究1例患者出现胆石性十二指肠梗阻，1例胆石进入胃窦部。异位结石患者中胆囊结石的CT 发现率较低[8]，本组2例异位结石胆囊内均见高密度结石。胆道可见积气，8例Ⅴ型患者均有积气，但积气并非胆肠瘘的特征性表现。

MS的间接征象：①胆囊萎缩：MS的胆囊可增大、缩小或正常[9]。本研究中胆囊萎缩较常见，可能是剔除Ⅰ型患者，Ⅱ～Ⅴ型患者胆囊有内瘘，胆囊多呈萎缩状态，边缘模糊。②胆囊管或胆囊管与肝总管汇合部结石一般>1 cm：结石可为多发小结石和单个大结石，所有结石紧贴胆囊壁。③肝内外胆管扩张：结石导致梗阻以上的肝内外胆管扩张，梗阻以下的胆管管径正常[10]。④MRCP：表现为结石所致胆囊管或胆总管上段充盈缺损，肝总管受压狭窄，狭窄近端肝内外胆管扩张、胆管炎[11]。

本研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚，纳入样本量偏少，尤其是Ⅳ型患者。然而，MSCT和MRI检查作为常规的检查方法，可以较好地显示MS的直接征象和间接征象，准确地诊断MS，指导临床减少胆道损伤。